新生兒重癥監護病房血管內導管相關感染調查分析

何源+唐艷林+易海英+楊樹杰

[摘要] 目的 調查分析新生兒病房156例新生兒血管內導管相關感染的發生率、病原菌的分布特點。方法 收集2014年1月～2016年12月我院新生兒科住院治療并接受經外周置入中心靜脈導管和（或）臍靜脈導管患兒的臨床資料，分析血管內導管相關感染的發生率、病原菌種類和特點。結果 156例患兒中，侵入性操作191例次，血管內導管相關感染47例次（24.6%），感染發生率為20/1000置管日，導管定植感染率為9.8/1000置管日，局部感染率為4.7/1000置管日，CRBSI為5.5/1000置管日。隨著出生體重及胎齡的增加，CRBSI發生率呈下降趨勢（P<0.05）。血管內導管相關感染的病原菌以凝固酶陰性葡萄糖球菌為主（34.0%），其次分別為金黃色葡萄球菌（21.3%），表皮葡萄球菌（17.0%），肺炎克雷伯桿菌（10.6%），陰溝腸桿菌（6.4%），大腸埃希氏菌（6.4%），白假絲酵母菌（4.3%）。結論 通過分析新生兒重癥監護病房內血管內導管操作相關感染狀況及病原菌的分布，采取適宜的干預措施，有助于降低院內感染的發生，改善患兒預后。

[關鍵詞] 新生兒；血管內導管相關感染；導管定植；局部感染；導管相關性血液感染

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0085-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the incidence rate of neonatal intravascular catheter-related infections and the distribution characteristics of pathogens in 156 neonates in neonatal ward. Methods From January 2014 to December 2016， the clinical data of infants who were hospitalized in the Department of Neonatology and were given peripherally inserted central catheter and/or umbilical vein catheters were collected. The incidence of intravascular catheter-related infections and pathogen species and characteristics were analyzed. Results Of the 156 infants， there were 191 cases undergoing invasive procedures， 47 cases with intravascular catheter-related infection （24.6%）. The incidence rate of infections was 20/1000 catheterization day， the infection rate of catheter colonization was 9.8/1000 catheterization day， local infection rate was 4.7/1000 catheterization day， and CRBSI was 5.5/1000 catheterization day. With the increase of birth weight and gestational age， CRBSI rate was decreased （P<0.05）. Intravascular catheter-related infection pathogens were mainly coagulase-negative staphylococci（34.0%）， followed by Staphylococcus aureus （21.3%）， Staphylococcus epidermidis （17.0%）， Klebsiella pneumoniae （10.6%）， Enterobacter cloacae （6.4%）， Escherichia coli （6.4%）， and White Rhizoctonia （4.3%）. Conclusion It is helpful to reduce the incidence of nosocomial infections and improve the prognosis of infants by analyzing the infection status related to intravascular catheter operations and the distribution of pathogens in the neonatal intensive care unit and adopting appropriate intervention measures.

[Key words] Newborns； Intravascular catheter-related infections； Catheter colonization； Local infections； Catheter-related blood infections

血管內導管的應用是現代新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）不可或缺的技術。經外周中心靜脈置管（PICC）、臍動、靜脈置管以其操作簡單、耐高滲、易護理、保留時間長等特點在早產兒的救治中已普遍使用[1]。血管內導管的應用為新生兒尤其是早產兒的救治提供了重要的血管通路，但同時也增加了局部和全身感染的風險[2]。血管內導管相關感染（intravascular catheter-related infection，ICRI）包括導管定植、局部感染和導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infections，CRBSI）[3]。為了解新生兒ICRI現狀并分析其發生率與病原菌分布，為監控和干預院內感染的提供理論依據，現對我院2014年1月～2016年12月新生兒重癥監護病房血管內導管相關感染的病例進行回顧性分析，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年12月入住我院新生兒科NICU，住院過程中接受PICC置管和（或）臍靜脈置管的患兒，共156例。排除入院前即存在感染高危因素、入院時存在感染征象及治療過程中合并其他感染的患兒，包括羊水Ⅲ°糞染，母親產前有感染病史，先天性感染、胎膜早破>12 h、肺炎等。156例患兒中男89例，女67例；早產兒 138例，足月兒 18例；平均胎齡（33.52±3.42）周（胎齡<28周 12例，28～32周 78例，>32～37周 48例，>37周 18例）；超低出生體重兒7例，極低出生體重兒64例，低出生體重兒59例，平均出生體重（2120.42±622.34）g。見表1。

1.2方法

（1）采用回顧性分析法收集臨床病歷資料包括臨床表現、血管內導管使用時間、孕婦病史、實驗室檢查結果、組織標本病原菌培養和藥敏結果等。無菌操作下拔除導管時留取導管尖端2～3 cm進行培養，同時采取外周血進行血培養。（2）診斷標準：血管內導管相關感染的診斷依據《導管相關性血流感染的預防控制指南2011年版》中的定義。導管定植：導管頂端定量或半定量培養有微生物生長（>15 CFU），且無臨床感染征象者。局部感染：導管插入部位2 cm內的紅腫不伴隨血液感染及化膿。導管相關性血流感染（CRBSI）：是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內出現菌血癥或真菌血癥，并伴有感染的臨床表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。導管相關感染例次率=感染數/1000血管內導管日[4]。新生兒感染的一般標準依照第4版《實用新生兒學》的標準[5]；新生兒膿毒癥的診斷標準為新生兒感染合并全身炎性反應綜合征或血培養陽性者[6]。

1.3 觀察指標

觀察血管內導管留置時間、血管內導管相關感染發生率以及血管內導管相關感染病原菌分布情況，并進行統計學分析。

1.4統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1導管留置時間及侵入性操作例次

156例患兒中，行PICC共83例次，其中早產兒78例次，足月兒5例次；臍靜脈置管者共108例次，其中早產兒93例次，足月兒15例次。PICC平均留置時間（18.4±5.82）d。臍靜脈平均留置時間（7.6±2.42）d。156例患兒共置管留置時間為2347 d。所有病例接受侵入性操作情況見表2。

2.2感染發生率及侵入性操作相關的感染例次率

侵入性操作共191例次，診斷血管內導管相關感染（ICRI） 47例次，其中導管定植23例次，局部感染11例次，CRBSI 13例次。PICC 83例次，發生ICRI 18例次（占21.7%），其中導管定植9例次，局部感染4例次，CRBSI 5例次；臍靜脈置管108例次，發生ICRI 29例次（占26.8%），其中導管定植14例次，局部感染 7例次，CRBSI 8例次。PICC及臍靜脈置管的感染發生率見表3。血管內導管相關感染發生例次率為20/1000置管日，其中導管定植感染率為9.8/1000置管日，局部感染率為4.7/1000置管日，CRBSI為5.5/1000置管日，見表4。

2.3不同胎齡、出生體重的CRBSI發生率比較

隨著出生體重及胎齡的增加，CRBSI發生率呈下降趨勢，不同出生體重、胎齡組的感染率差異具有統計學意義，見表5。

2.4 血管內導管相關感染的病原體分布

156例患兒送檢239份標本進行病原學檢查，共分離菌株共47例，其中凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCON）16例，占34.0%（16/47），其次分別為金黃色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌（MRS）、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌、白假絲酵母菌，見表6。不同類型感染的病因菌分布見表7。

3 討論

目前國內外對于ICRI發生率的報道不一，美國國家醫院感染監測系統數據資料表明，NICU中心靜脈導管相關局部感染的發生率4.6/1000置管日，CRBSI的發生率1.6～16.1/1000置管日[7]。加拿大報道在出生體重<1500 g的新生兒，發生CRBSI的發生率為7.2/1000 d[8]。對比本組資料血管內導管局部感染的發生率4.7/1000置管日，CRBSI的發生率5.5/1000置管日，局部感染發生率大致接近，但CRBSI發生率略低于北美發達國家數據。根據國際醫院感染控制聯盟報道，發展中國家的ICRI發生率平均為34.8/1000置管日，CRBSI發生率的平均水平12.5/1000置管日[9]，均高于本組數據。這與近年來國家衛計委高度重視醫院內感染，尤其是新生兒院內感染，對新生兒病房布局、床間距、醫務人員手衛生等進行規范化的管理密切相關。本院系地市級綜合性三甲醫院，NICU病區患兒密度相對專科醫院較小，床單位間距能保證在90 cm以上，能有效地進行消毒隔離措施，醫護人員手衛生依從較高等因素也是一重要環節。但此次研究對象中，超早早產兒（胎齡<28周）與極低、超低出生體重兒比例少，置管時間相對較短也是影響因素之一。

本研究表明，CRBSI多發生在胎齡<32周，出生體重<1500 g者，隨著出生體重及胎齡的增加，導管相關性血流感染率呈下降趨勢，不同出生體重、胎齡組的感染率差異具有統計學意義。說明小胎齡、低出生體重新生兒仍是血管內導管相關感染的高危人群，臨床工作中，需加強個體無菌操作，減少感染風險。

本組ICRI的病原菌以凝固酶陰性葡萄糖球菌為主（34.0%），其他病原菌依次為金黃色葡萄球菌（21.3%）、表皮葡萄球菌（17.0%），其余革蘭陰性桿菌占23.4%，真菌占4.3%。國外文獻報道ICRI最常見的病原菌為葡萄球菌（39.3%～59.0%），其次是腸桿菌科[10-11]，病原菌分布大致接近。凝固酶陰性葡萄糖球菌是體表皮膚的常駐定植菌，需加強置管前后插管部位皮膚的消毒，以及日常導管維護、敷料更換的無菌化操作來減少其導管定植的發生[12]。本組資料顯示導管定植菌和局部感染方面，仍以球菌為主。隨著住院時間的延長，個體免疫功能的差異及疾病的影響，定植菌有可能迅速增加，甚至并發全身性感染[13]。故通過定植菌分布狀況，可以幫助了解新生兒病房內定植菌的流行趨勢及患兒個體的病原菌定植狀態，評估其發生感染的風險性，對有耐藥菌定植的患兒加強消毒隔離，有助于降低耐藥菌的傳播并減少院內感染發生率，了解患兒個體的細菌定植狀態還有利于為臨床合理用藥提供參考。endprint

而在CRBSI中，則以革蘭陰性桿菌為主，占76.9%，其次為金黃色葡萄球菌及真菌。新生兒合并CRBSI者，臨床上多伴有全身感染征象及炎性反應綜合征，病情危重，如未能及時發現并積極治療，易并發感染性休克、DIC而死亡。因此，了解病房中CRBSI病原菌分布情況，針對性地選用抗生素，進行有效的抗感染治療，才能夠及時挽救患兒生命。臨床工作中碰到嚴重CRBSI感染者，還需考慮球菌或真菌性敗血癥，在早期抗生素選擇上需要覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及真菌，待培養結果回報、感染有所控制后，據情調整治療藥物。另外，文獻報道[14-15]細菌在導管表面形成生物被膜，常對抗菌藥物耐藥，使血管內導管相關血流感染難以治愈，目前尚無有效手段抑制生物被膜的生成。因此，一旦發現感染，盡早拔除導管是治療的重要手段之一。

綜上所述，新生兒是院內感染的高發人群，通過分析了解NICU中常用的血管內導管操作相關感染狀況及病原菌的分布，有利于針對不同對象采取適宜的干預措施，進一步降低醫院內感染的發生，改善患兒預后。

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（收稿日期：2017-09-12）endprint