經皮穿刺置管引流在治療急性壞死性胰腺炎中的應用價值

急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)的發病率占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情險惡，病死率約為30%[1]。經皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治療感染性胰腺壞死于1998年被Freeny等[2]首次報道，其作用機制是在超聲或CT引導下經皮穿刺留置導管引流胰腺周圍膿腫及胰腺壞死組織，從而減少行外科壞死組織清除術(surgical necrosectomy，SNT)的概率。PCD因簡便、安全成為臨床中常用的外科干預方式，對于診斷ANP感染、緩解腹腔內高壓、控制包裹性腹腔或腹膜后積液繼發感染均有幫助[3]。

一、PCD在ANP治療中應用的時機和指征

ANP應首先采取保守治療，伴發感染或臨床癥狀加重時建議行PCD治療；發病4周后，壞死組織被充分包裹，應行PCD治療[4]。臨床工作中對于發病9～22 d內影像學提示胰腺周圍有液體積聚的患者如有貧血、發熱或者伴發腹內壓增高、消化道梗阻等癥狀，常規行PCD治療[5]。

ANP在臨床轉歸過程中可能出現急性胰周液體積聚、急性壞死物聚集、包裹性壞死、胰腺假性囊腫等并發癥。急性胰周液體積聚經保守治療常可自行吸收，多無需干預，僅出現梗阻壓迫或感染等并發癥時，才需要行PCD治療；急性壞死物聚集向包裹性壞死演化過程中，出現器官衰竭、胃腸道梗阻及膽道梗阻時應行PCD治療，且應盡可能延遲至發病4周后，必要時行微創入路胰腺壞死組織清除術；包裹性壞死出現感染、經保守治療病情仍繼續惡化、胃腸道或膽道梗阻以及腫塊效應所致的持續疼痛時應行PCD治療；胰腺假性囊腫直徑≥6 cm且胰管結構正常與囊腫無交通時應行PCD治療[6]。

二、PCD在ANP并發癥中的具體應用

1．急性胰周液體積聚：對于急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)目前多數文獻不主張早期穿刺引流,以免增加損傷和感染風險,建議影像學動態觀察。在臨床癥狀逐漸減輕，液體積聚范圍逐漸縮小時，可以觀察至滲出液被全部吸收，不采取外科干預。如觀察過程中出現：(1)液體積聚范圍增加；(2)發熱、血常規增高；(3)囊壁或假性囊腫樣病變形成，伴鄰近器官壓迫癥狀，應外科干預留取樣本做細菌培養。ANP易引發腹內高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)，IAH被認為是多器官功能損害的獨立風險因素，已作為判定ANP預后的重要指標之一。腹腔內壓持續>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并伴有新的器官功能障礙和衰竭時即為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)，ANP合并ACS死亡率高達50%， ANP早期并發APFC伴ACS可考慮穿刺引流。有研究比較273例ANP伴ACS患者的臨床療效，其中212例行PCD治療，61例行開腹手術治療。結果表明，減壓術后72 h，PCD組與開腹組臟器功能評分相似；PCD組134例(63.2%)患者術后需要ICU支持，開腹組60例(98.4%)患者需要ICU支持治療(P<0.001)；PCD組患者并發癥發生率和病死率分別為41%、18.9%，開腹組為80.3%、52.5%(P<0.001)。研究者認為在ANP伴ACS治療中PCD優于傳統開腹手術，應優先作為外科干預方式[7]。

一項研究入組了103例伴發APFC的ANP患者(積液直徑>5 cm)，其中42例保守治療，61例保守治療同時于入院48 h內行PCD治療。結果顯示PCD治療組體溫及血清CRP恢復正常水平時間、積液消失時間、住院時間明顯少于保守治療組，同時保守治療組多器官功能衰竭10例(23.8%)、膿血癥3例(7.1%)、假性囊腫18例(42.9%)，PCD治療組分別為2例(3.3%)、1例(1.6%)、3例(4.9%)，組間差異均有統計學意義(P值均<0.05)[8]。

ANP患者存在液體型腹腔高壓即使未發生感染及臟器功能障礙時亦應視為PCD治療指征，以減少相關并發癥發生概率[9]。ANP并發APFC早期行PCD治療是否可以預防ACS發生從而改善預后有待進一步研究。

2．急性壞死物聚集：ANP患者中約有20%發生胰腺或胰周脂肪組織壞死[10]，其中30%因繼發感染、膿血癥、器官功能衰竭需行介入治療。van Baal等[11]首選PCD作為干預治療的系統性回顧研究納入了ANP患者271例，所有患者首先行PCD治療，其中214例僅用PCD方法未行SNT即達到治療目的，認為部分患者可首選PCD治療而無需外科手術干預。van Santvoort等[12]統計了208例接受干預治療的急性壞死物聚集(acute necrotic collection,ANC)患者，其中131例(63%)采用了PCD作為首選干預治療，46例(35%)單獨采用PCD即達到治療目的。首選PCD方式的患者并發癥發生率明顯低于SNT組(42%比64%，P=0.003)，進一步證實了van Baal等[11]的研究結論，認為PCD適合于95%以上的ANC患者，且經左側腹膜后間隙穿刺置管引流效果最佳。Tong等[13]分析了34例首選PCD治療的ANC患者，認為平均CT值及感染壞死組織分布范圍對PCD的臨床治療效果有明確影響，CT值越高行PCD臨床治療效果越不顯著。上述研究表明，應用PCD可以避免SNT帶來的創傷，改善患者預后。暫不適宜手術的患者行PCD，可以降低腹腔壓力，緩解部分臨床癥狀。有學者認為早期頻繁通暢引流和逐步升級引流管口徑的PCD治療策略有望減少外科手術干預并改善預后[14]。

3．包裹性壞死：包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)定義為“AP起病4周后，胰腺和(或)胰周壞死組織形成的成熟的包裹性積聚”[15]，占ANP的20%～40%。國外指南認為所有經保守治療無效的WON患者應行引流治療；AP發作8周后仍有癥狀的無菌性WON應行引流治療[16]。并提出無菌性WON引流指征為：胰腺液體積聚造成胃流出道梗阻或膽道梗阻、難治性腹痛、持續性出現全身癥狀、厭食或發病8周后仍出現體重下降[17-18]。并發感染的WON推薦先行PCD治療，有35%～55% 的患者可能因此痊愈，如癥狀不緩解可行內鏡下壞死組織清除術或外科手術。當引流無效時應行直接壞死組織清除術或升階梯式壞死清除術。有研究統計了53例WON患者,其中40%PCD是必要的，尤其是WON延伸至結腸旁溝[19]。腹膜后入路PCD所形成的竇道還可以作為后期微創入路胰腺壞死組織清除術(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)的通路，其效果優于傳統的開放式壞死組織清除術。MARPN有效且所需時間相對較短，但可引起嚴重的并發癥包括死亡。故行MARPN前應先行PDC治療，減少對患者的創傷。

4．胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)在ANP患者中的發生率為7%～15%，前6周內尚未形成完整被膜，可能出現囊腔內大出血、囊腫潰破或因囊腫迅速增大壓迫周圍臟器引起并發癥。PCD減壓能避免囊腫破裂，早期穿刺引流有利于囊腫塌陷閉合，胰管、囊腫間交通也可能在炎性纖維粘連愈合過程中閉合，可明顯減少并發癥的發生。不能耐受手術者，即使作為臨時性治療，也可緩解囊腫壓迫膽管或胃腸道引起的梗阻，減輕全身癥狀，可為后期手術治療創造必要條件。囊腫大小通常被認為與囊腫發展關系最密切，直徑<6 cm可自行吸收，≥6 cm可引起壓迫癥狀或合并感染，故囊腫直徑≥6 cm、繼發感染、囊腫體積增大或出現臨床癥狀 ，可行PCD治療[20]。對于胰管結構正常、囊腫與胰管無交通時PCD可做為首選治療方式，但復發率較高(70%)，不應該被視為大多數患者的最終治療形式。對于多囊、有分隔的PPC，尤其在感染狀況下囊液比較黏稠，易堵塞導管致引流不暢時，應及時中轉開腹手術，不宜行PCD以免延誤手術時機。

三、PCD操作要點與臨床意義

PCD的關鍵在于入路選擇。PCD路徑的選擇多依據壞死感染灶的部位，經腋中線附近、距離皮膚較近的點，在超聲或CT引導下避開鄰近重要臟器或組織置入引流管。對于分隔或分散的壞死組織盡可能多地留置引流，保證引流充分、通暢。臨床操作中穿刺易損傷血管及腸管，應盡量減短穿刺路徑，腹膜后入路最為理想，且術后竇道可作為MARPN入路。胰腺或胰周壞死物中常含有固體成分，故部分學者認為大口徑導管(最大至28 F)可能更有效地引流固體成分[ 21]。一項研究中認為導管口徑不足10 F是與PCD失敗相關的唯一變量(OR=27，95%，CI為2.5～284.6，P=0.006)[22]。如引流效果欠佳，可在導絲引導下使用一次性擴張器逐步擴張竇道[23]，或使用尿道擴張器擴張竇道后置入口徑更粗的引流管[24]。有試驗使用6～32 F口徑的引流管行PCD治療ANP，并沒有證明口徑更粗的引流管能更加有效地控制并發癥的發生[24]，認為固性壞死物向液態轉換有助于壞死物排出從而影響ANP預后，而與引流管口徑無關。但是大口徑導管穿刺引流阻塞率較低，直接使用大口徑導管是否能減少引流管變更有待進一步研究[21]。

ANP并發APFC可伴IAH或ACS，在無外科干預情況下有誘發MODS的潛在風險。早期行PCD治療可降低IAP，預防MODS發生，延緩疾病進展，降低患者死亡風險，減少住院日期及花費，且與其他外科干預方式相比創傷小，減少了術中損傷及感染風險；PCD治療對于ANC患者來說具有明確療效，在合理的適應證下應用可治愈部分患者，雖無法取代外科手術治療但可作為輔助治療方式，減少外科干預，改善預后。具有如下臨床意義：(1)通過緩解臨床癥狀爭取術前時間，利于病灶外周纖維包裹局限，充分液化，改善術區狀況，創造適宜的手術時機，減少再次手術概率。(2)降低手術風險，減少出血、胰周空腔臟器穿孔、胰瘺、胰腺內外分泌功能異常。(3)創傷小，恢復快，提高患者耐受力，為后續手術治療提供較好的機體狀態。(4)作為分步序貫法(step-up approach)治療基點，為后續外科干預作指引，以穿刺點做為下一階段外科干預的“路標”，以“順藤摸瓜”的方式經穿刺點小切口入路，沿管周逐層擴創，進入病灶進行清創[25]；對于伴有感染及其他臨床癥狀的WON患者MARPN優于傳統開放清創手術，但發生嚴重并發癥的風險依然較高，先行PCD治療可減低患者損傷，減少并發癥發生概率；雖然多囊、分隔的PPC手術治療效果優于PCD治療，但對于胰管結構正常，囊腫與胰管無交通的PPC患者早期行PCD，可避免囊腫破裂，促進囊腫塌陷閉合，可作為首選治療方式。PCD作為主要非手術治療手段成功率50%左右，且大管徑(28 F)引流除可引出壞死物外還可進行灌洗，使47%的患者避免手術[26]，在ANP的治療中有較為重要的作用。