濕熱類溫病“分消走泄”思想芻議

鄧金釵 萬海同 胡艷蘭 鄭小偉

浙江中醫藥大學 杭州 310053

濕熱類溫病是指感受兼有濕邪的溫邪所致的一類外感熱病[1]213，發病的關鍵在于濕熱為患。濕邪重濁粘滯，熱邪炎上，熱蒸濕動，最易釀生穢濁之氣，蒙上流下，所以濕熱類溫病病情復雜，治療棘手。清代葉天士擅治熱病，尤其是對濕熱病，能博取眾長而自成一家，提出的“分消走泄”思想補益后學，影響深遠，可以視為濕熱病治療的準繩。近年流行病學調查顯示，濕熱病在人群中患病率有上升趨勢[2]。因此，研究濕熱類溫病的病因病機，探尋治療對策，對發掘中醫藥的治療作用具有實際意義。

1 濕熱類溫病概識

濕熱類溫病是外感熱病的一種，和傷寒、溫熱類溫病共同構成完整的外感病體系。但是在漫長的發展過程中，濕熱類溫病一直和溫熱類溫病混稱溫病，直到清代薛生白[1]214提出“要之濕熱之病，不獨與傷寒不同，且與溫病大異”,濕熱類溫病才從溫病學中獨立出來。它包括濕溫、暑濕等，現代臨床上的登革熱、手足口病等具有濕熱屬性，可歸屬于此類范疇。

1.1 濕熱合邪，外感為主，內外相引而發 濕熱類溫病的主要致病因素是濕熱邪氣，濕熱之邪既可來源于外界自然環境，也可自體內產生，多因內外交互而發病，與地域環境、季節、氣候、機體狀體密切相關。

江南、嶺南地區地勢低緩，氣候潮濕溫熱，濕熱之邪致病較多；夏秋時節，天氣炎熱，太陰濕土主氣，氣候偏于濕熱，所謂“長夏濕熱交迫”；不獨夏秋，其他季節，運氣失常，司天在泉，濕熱偏盛，人處濕熱之中，濕熱邪氣從皮毛、口鼻而入，侵襲人體。雖然感受外界濕熱病邪是濕熱類溫病的主要原因，但其發病與脾胃也有密切的關系。胃為水谷之海，脾為濕土之臟，居于中央屬土，而中央生濕，濕為土之氣，故脾胃多濕。飲食不當、勞役失度、情志失調、慢性久病、體質差異等原因均可損傷脾胃，內生痰濕。然積濕可以生熱，痰濕久郁變生濕熱；飲食肥甘厚味、酒肉炙博亦可生濕助熱。濕熱外襲，引動內蘊之濕，內外相合而濕熱之病作。薛生白[1]214謂曰：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”人處于自然環境中，受天地之影響，濕熱類溫病的發病是天、時、地、人共同作用的結果，也是“天人合一”觀在發病方面的具體體現。

1.2 病位廣泛，不離三焦 病位是疾病的病變場所，準確把握疾病的病位是中醫進行辨證和治療的必要條件。濕熱類溫病的發病比較復雜，可根據病因、傳變規律和辨證等方面明確其病位。

濕熱之邪傷人從皮毛或口鼻而入，從皮毛而入者侵襲的是肺衛，病位在肺衛；從口鼻而入者，內歸脾胃，病位在脾胃。濕熱邪氣在肺衛階段，病情輕淺，易于向愈。若不外解，則繼續傳變，向里入于氣分，或向下傳于中焦脾胃。此時病情較重，是治療的關鍵階段。濕是陰邪，熱邪傷陰，若濕邪不去，則熱邪不傷營血，不入營血分；如果進入于營血分，濕熱之邪已經化燥，其治療同溫熱類溫病無二。所以，從表里來傳變看，濕熱類溫病主要病在氣分。病在中焦脾胃不解，則傳膀胱或大腸，入于下焦。從上下傳變來看，濕熱類溫病始于上焦，漸次向中焦和下焦傳變，三焦傳變規律明顯。薛生白[1]221亦云：“濕熱之邪，不自表而入，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨。”濕熱邪氣時可上蒙清竅，或下注經絡，但總以三焦為主。所以，三焦是濕熱類溫病的主要病位所在。

1.3 病機特異，邪滯三焦 濕熱類溫病的病位在三焦，然三焦屬少陽，具有東方木德，溫和之氣，喜調暢而惡壅郁。三焦又有分部和功能之別：依據臟腑分布的部位及其功能進行整合，三焦分為上焦心、肺，中焦脾、胃、肝、膽，下焦腎、膀胱、大腸、小腸。三焦在整體上以通為用，具有通行陽氣、氣化水液之功能。趙紹琴[3]認為：“……濕熱，終致三焦水道不通，為形成濕熱病之大要。”濕熱阻滯三焦，影響肺脾腎功能氣化，變生諸癥，是濕熱病的發病機制。

濕熱邪氣無論外感還是內生，均是濕熱二氣交混。然濕邪重濁粘滯而有形，熱邪主升主動而炎上，“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩。濕熱兩合，其病重而速”。熱蒸濕動，氤氳矇昧，彌漫三焦，一者阻滯三焦氣機，影響肺脾腎三臟之氣化，二者蒙上流下，在上肺氣失宣肅，見惡寒少汗、身熱不揚；在中脾胃失于運化，脘痞腹脹、惡心嘔吐，在下大腸失于傳導，大便粘滯不爽，小便渾濁。可見濕熱阻滯、三焦氣化失常是濕熱病的核心病機。

2 濕熱類溫病治在“分消走泄”

清熱化濕是濕熱類溫病總的治療法則，但濕熱合邪，用藥時每每互相牽制。清代醫家葉天士效法前賢，博采眾長，著眼于分消濕熱、通陽行氣提出“分消走泄”的治療思想，切中濕熱類溫病的病機和特點，是濕熱類溫病治療的關鍵所在。

《溫熱論》：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”[1]191葉氏以傷寒六經辨證為參照，立足于三焦提出“分消走泄”的治療思想。列杏、樸、苓以釋分消，舉溫膽湯以釋走泄。祛邪是溫病的第一要義。濕熱合邪，難分難解，熱從濕中起，濕不去則熱難除,濕去而熱不獨存。“濕熱濁氣，交扭混亂，前輩治中滿，必曰分消。”葉氏效法前賢，針對濕熱合邪分而消之[4]。肺主一身之氣化，杏仁苦溫，入上焦而開宣肺氣，肺氣開，使熱得外透，濕得氣化。脾為濕土，胃為燥土，脾升胃降，剛柔相濟，濕邪內伏，足太陰之氣不運，所以濕滯中焦必得溫燥以運脾土，或開溝渠以泄之。厚樸味苦性辛溫，入中焦，燥濕邪行脾氣以暢中。腎和膀胱主司氣化，腸為腑，以通為用，共同管理二便，濕熱在下焦，二便失常，用茯苓甘淡利濕，使邪從下焦而出。根據濕熱所在的不通部位，采用相應方法，使濕熱兩分，各從其所在部位而消散，實乃治療濕熱之機巧。

濕熱穢濁留滯三焦，阻礙氣機，“氣阻不爽，仍以通為法”。葉氏[1]194認為：“熱病救陰猶易，通陽最難……通陽不在溫，而在利小便”，故取溫膽湯之“走泄”，以通陽利小便，使氣行濕化，濕熱從小便而出。溫膽湯本為治療痰熱內擾之方，竹茹清熱化痰；姜、棗和胃扶正；半夏、橘皮辛溫，枳實苦降，辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰；茯苓甘淡滲利，導痰濕熱邪從小便而出。本方以辛溫為主，行氣機，清痰熱。張秉成[5]《成方便讀》評曰：“此方純以二陳、竹茹、枳實、生姜和胃豁痰、破氣開郁之品。內中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得春氣溫和之意耳。”葉氏活用溫膽湯通陽行氣、通利小便，意在使三焦濕熱得以氣行濕化熱散，可謂博采眾長、靈活變法之典范。

分消走泄通過通調三焦氣機，開郁行滯，使濕熱邪氣從上中下三部得以消除，蘊含了清開肺氣、芳香宣透、苦溫燥濕、辛開苦泄、清熱利濕等治法，切中濕熱肯綮，是濕熱類溫病的治療思想，也是葉天士治療濕熱病的精髓所在。

3 方藥舉隅

明清時期溫病盛行，也是溫病學發展的黃金時期。受葉氏影響，后世醫家治療濕熱類溫病亦多從分消走泄立法，并發揚光大，探索出許多行之有效的方劑。吳鞠通創三仁湯，以杏仁、竹葉開宣肺氣，厚樸、白蔻仁、半夏行氣燥濕以暢中，薏苡仁、滑石淡滲利濕以滲下，可謂杏、樸、苓分消上下之勢的靈活化裁。俞根初之蒿芩清膽湯，以蒿、芩、竹茹清泄膽熱，枳殼、二陳行氣化濕，碧玉、赤苓導濕熱從下而出，使少陽濕熱得以分消走泄而少陽膽經得以和解，是“溫膽湯之走泄”的進一步發揮。濕熱病不同病程階段，在病位上有偏于上、中、下之異，病性上有濕重、熱重之別。一般濕熱初起，郁遏肺衛，用三仁湯、藿樸夏苓湯宣氣化濕，或清震湯升清滲濕[6]。濕熱困阻中焦，用王氏連樸飲辛開苦泄，分消濕熱，或三石湯清利三焦濕熱，或選用加減正氣散系列宣郁祛濕。濕熱蘊毒，用甘露消毒丹清熱解毒，滲利濕邪。濕阻膀胱，用茯苓皮湯分利濕邪。濕阻腸道，用宣清導濁湯宣通氣機，清化濕濁。疾病后期，濕熱未凈，用薛氏五葉蘆根湯輕清芳化，滌除余邪。

濕熱病的用藥在三焦上具有一定的規律和特點：上焦濕熱，多用杏仁、桔梗、豆豉、藿香開宣肺氣。熱重者，用銀花、連翹、竹葉、薄荷等輕清泄熱，佐以茯苓、澤瀉、薏苡仁淡滲通膀胱，意在啟上閘，開支河，導水勢下行。中焦濕熱，用半夏、厚樸、枳實辛開苦降，行氣化濕。濕重者，用蔻仁、厚樸、大腹皮運脾；熱重者，用知母、石膏、黃芩、黃連清胃熱。下焦濕熱，阻于膀胱，用滑石、澤瀉、茯苓皮、碧玉散可導濕熱從小便而出；阻于大腸，用晚蠶砂、枳實、木香等意在清化。

4 臨床運用

分消走泄作為濕熱類溫病的治療思想，廣泛運用于流行病的治療。韓凡[7]對257例登革熱患者的中醫治療進行統計分析，發現臨床上三仁湯、藿樸夏苓湯、新加香薷飲等分消走泄方劑的使用率累計可達36.4%。SARS、人感染H7N9禽流感、人感染甲型H1N1流感、手足口病等新型傳染病的致病因素和證候多具有濕熱性質[8]，臨床癥狀體酸乏力、苔膩，病程纏綿亦提示新型疫病的濕熱屬性。劉勇等[8]采用中西醫結合治療人感染H7N9禽流感重癥患者，以藿樸夏苓湯合達原飲加減化裁，6例患者均逐漸康復出院。劉林[9]運用三仁湯治療手足口病濕熱蘊阻證效如效如桴鼓；醫院采用經驗方辨證論治亦多以金銀花、連翹、藿香等清熱疏表，白豆蔻、半夏燥濕暢中，滑石、茵陳清利濕熱，取效迅速，無不良反應。臨床實踐證明，在現代醫學抗病毒和疫苗接種的被動治療環境下，中醫藥的早期參與必要而且有效，充分發揮了中醫應對突發公共衛生事件中的優勢[10]。

分消走泄不僅用于濕熱類溫病的治療，對臨床各科疾病屬于濕熱性質者，如慢性乙型肝炎、多囊卵巢綜合征、肥胖型閉經、嬰幼兒濕疹、便秘、糖尿病腎病等，進行辨證施治，靈活變法，亦能收效良好。現代研究發現，分消走泄類方劑多具有抗內毒素、調節內分泌、調節免疫、改善血液流變學等作用，廣泛應用于內科、外科、兒科、皮膚科等疾病，在傳染病及非傳染性疾病的治療中具有獨特療效[11]。

5 結語

濕熱類溫病是內外環境的濕熱病邪共同作用導致的一類外感熱病，以三焦氣化失常、濕熱阻滯為主要病機。葉天士提出的“分消走泄”是其治療思想，對現代新發的流行病和內傷雜證的治療具有實際價值，古法今用，更加彰顯中醫魅力，值得深入挖掘和發揚光大。

[1]林培政，谷曉紅.溫病學[M].3版，北京：中國中醫藥出版社，2012.

[2]盛增秀.濕熱致疫說[J].浙江中醫雜志，2006，41（10）：573-574.

[3]趙紹琴.溫病縱橫[M].北京：人民衛生出版社，2006：276.

[4]葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2011：261.

[5]張秉成.成方便讀[M].上海：科技衛生出版社，1958：117.

[6]楊汐茵，白鈺，陳永燦.范文虎活用化濕治療濕溫病經驗[J].浙江中醫藥大學學報，2017，41（12）：965-966.

[7]韓凡，莫錦，覃小蘭，等.從257例病例中探討登革熱的中醫臨床辨治[J].廣州中醫藥大學學報，2014，31（6）：855-859.

[8]劉勇，李繼科，葉慶，等.9例人感染H7N9禽流感重癥患者中醫證候及治療情況分析[J].中醫雜志，2017，58（23）：2025-2027.

[9]劉欣欣，劉林.劉林教授運用三仁湯治療兒科疾病的經驗[J].浙江中醫藥大學學報，2016，40（8）：610-612.

[10]顧植山.從手足口病談中醫藥應對突發公共衛生事件的意義[J].浙江中醫藥大學學報，2008，32（3）：285-286.

[11]莫晶，張吉芳，張福利，等.分消走泄法研究進展[J].中醫藥息，2012，29（5）：92-94.