李氏內科從“虛”論治眩暈臨證經驗

宋文茜 李虹

舟山市中醫院 浙江，舟山 316000

眩暈是目眩和頭暈的總稱。眩指目眩，以眼花、視物不清和昏暗發黑為主。暈指頭暈，以視物旋轉、不能站立為主。兩者往往同時并見，故名眩暈。本病易反復發作遷延不愈，病情程度可逐漸加重，嚴重者將進一步發展為中風病或厥證、脫證，進而危及生命。本病可歸屬于現代醫學的椎基底動脈供血不足、腦動脈硬化病、高血壓病、頸椎病、內耳前庭功能紊亂、貧血、顱內腫瘤等疾病范疇[1]。

李氏內科創始人李永年先生，于1932年師從寧波名醫范文虎，深得名師真傳。先生尤善內科，亦精婦、兒諸科。遇疑難雜癥，能博采眾長，廣施妙技，多獲奇效。慕名拜師求學者眾多，后傳醫于子侄李思民及孫女李虹。李氏內科擅長治療內科脅痛、胃脘痛、慢性瀉泄、慢性咳喘及消渴、郁癥、眩暈、濕癥、濕疹等疑難雜癥，深受患者信賴。眩暈易反復發作，經久不愈。其病因病機，前人論述頗不一致，有主虛、主風、主火、主痰諸說。李氏內科博采眾長，認為本病總屬本虛標實，強調補虛為主，自擬基礎方“眩暈六味湯”，健脾補腎、斂肝熄風、活血化瘀，臨證加減治療，取得顯著療效。

1 病因病機

有關本病的記載最早見于《黃帝內經》。《靈樞》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關。張仲景認為痰飲是眩暈的重要致病因素之一。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”朱丹溪[2]在《丹溪心法·頭眩》中強調“無痰則不作眩”，認為痰為主因，提出痰水致眩學說并主張“治痰為先”。劉完素主張“因風致眩”，主張眩暈的病機從風火立論。張景岳主張因虛致眩，所謂“無虛不作眩”。《景岳全書·眩暈》中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”[3]虞摶《醫學正傳》首創“血瘀致眩”理論，認為瘀血停聚胸中，迷閉心竅，火郁成邪，發為眩暈[4]。明清時期陳修園把眩暈的病因病機概括為風、火、痰、虛[5]。現代蒲輔周先生按西醫病因治療眩暈病，如高血壓性眩暈治以溫陽鎮水、健脾化痰，梅尼埃病眩暈治以清利肝膽、和胃化痰，“小中風”眩暈治以育陰熄風、潛陽固本，神經官能癥眩暈治以滋陰潛陽、養心和胃[6]。周仲瑛先生[7]提出疲阻血脈、疲可生風、疲而作眩的理論。也有人臨證謹守本病“變動在肝、根治在腎、關鍵在脾、旁及心肺”的病機特點，治以平肝潛陽、補腎填精、寧心安神、益氣化痰等法[8]。

李氏認為眩暈病多見于中老年人，多因過勞、房事過度、飲食不節、情志內傷等原因導致脾腎虛羸，精氣精血虧虛。概括其病機，以虛證居多，主要是氣血虛弱、脾弱腎虛和肝陽上亢。病位根本在于先后天之脾腎。盡管發病期間很難有絕對分界，其病因往往是互相影響、互為轉化的，但總以體虛為本。認為眩暈常因脾胃之氣損傷，中氣不足，清陽升發之氣漸少，氣血不能上養頭目；或肝腎不足，或脾腎兩虧，髓海空虛；腎虛不能涵養肝木，脾虛肝木失衡，肝氣疏泄太過，虛風內動。多夾脾腎不足，痰濕上逆犯竅，正所謂“無虛不作眩”“無痰不作眩”。如《靈樞·海論》中曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒……”認為髓海不足，不能上榮于腦，腦失所養，而導致頭暈、耳鳴。如肝陽上亢作眩，常與肝腎不足互為因果；痰濁上蒙作暈，則與脾虛運遲不無關系。由此可見，虛證在眩暈一證中發揮著舉足輕重的作用。臨床審證求因，著重辨其虛實；立法用藥，則當補虛為主。

2 辨證施治

李氏內科臨床治療眩暈以補法為常用方法，或補氣血之虛，或補肝腎之陰，或補脾腎之陽。手法多變，不一而足。根據本病以虛為多、又虛實夾雜的特點，針對臨床眩暈病者肝、脾、腎之虛，風、火、痰之實相間為患而發病，治宜健脾消濁、補腎益精、斂肝熄風，可兼活血化瘀之法，選用眩暈六味湯（經驗方）。方劑組成：生曬參、山藥、山茱萸、川芎、葛根、茯苓。方中以生曬參為主藥，取其補益脾胃而益肺氣，既適用于脾胃虛弱氣血兩虧之眩暈，也適用于虛實夾雜之證。山茱萸、懷山藥為輔藥，補養肝脾、益腎固精，以復氣血不足之源，且山茱萸善補益肝腎、滋水涵木以平熄內風。川芎活血化瘀、祛風止痛，藉其性善于走竄，為血中之氣藥，上行頭目，下調經水，中開郁結，以上通腦海之徑，中輸氣血精液以養腦元，又佐茯苓淡滲健脾。其性善降，配以葛根解表退熱、生津升陽，其性升清潤竅。六藥相伍，補中有瀉，寓泄于補，升降有序，動靜結合，成通補開合之劑[9]。主治肝腎不足、氣虛脾弱，或挾風、挾痰所致之眩暈，可取得滿意療效。

臨床辨證加減：如頭暈明顯，動則加劇，遇勞尤甚，神疲懶言，面色蒼白，唇甲無華，心悸失眠，舌淡脈細之氣血虛弱者，合以歸脾湯補益氣血；如目眩暈，視物昏花，腰酸腿軟，五心煩熱，舌瘦苔少之肝腎不足者，合以杞菊地黃湯滋水涵木；如頭暈目眩，甚則昏痛，伴煩躁惱怒，舌紅苔薄黃，脈細弦之肝陽上亢者，合以六味地黃湯，并適量加入菊花、鉤藤、天麻、石決明等平肝潛陽之品，標本兼顧；如見眩暈，伴倦態無力、不思飲食、記憶力差、腰酸肢軟、便溏尿數、四末不溫、舌淡脈弱之脾胃陽虛、濁陰上泛之證，合《近效方》之術附湯以溫陽益氣。

3 經典案例

3.1 病例一 患者朱某，女，70歲，2016年12月就診。患者自訴平素體弱，易倦怠乏力，活動后明顯。近日因家中瑣事勞累后出現眩暈，視物旋轉如坐車船，甚則惡心欲吐，下肢萎軟，乏力欲跌撲。四診見面色萎黃，形體稍胖，乏力懶言，語聲低弱，動則氣短胸悶，胃納不香，少食即感腹脹，小便尚可，大便稀溏，夜寐不安，舌淡苔薄白，脈沉細弱。診斷：眩暈。證屬：脾腎不足，虛風上擾。治以健脾消濁、補腎益精、熄風止眩。方用眩暈六味湯：生曬參9g，山藥30g，山萸肉15g，茯苓15g，葛根30g，川芎10g。連服7劑后復診，訴眩暈、乏力減輕，惡心欲吐未作，食欲改善不顯，食后易腹脹，大便仍稀，夜寐一般。予前方中加姜半夏10g，砂仁（后下）6g，炒白扁豆15g，木香 6g，神曲 10g，遠志 6g。再服7劑后患者自訴諸癥明顯緩解。

按：眩暈病機多以風、火、痰、瘀、虛立論。本例患者年已七旬，先天之腎氣已衰，腎精虧虛，不能涵養肝木，加平素飲食不節，后天脾胃之氣漸耗，脾虛肝木失衡，肝氣疏泄失常，虛風內動。風為百病之長，易攜脾胃不足之濕上擾清竅，正所謂“無虛不作眩”，故治以健脾消濁、補腎益精、熄風止眩。眩暈六味湯方中君藥生曬參；輔以山藥滋補先后天之脾腎，山萸肉補益肝腎、收斂固澀；佐以川芎活血化瘀、祛風行氣，上行腦竅；茯苓健脾寧心，性可沉降；葛根升陽、生津潤燥，為使藥。全方升降有序，補瀉兼施。二診考慮患者久病，脾胃虧虛明顯，氣血津液運化不利，易痰濕久聚，蒙蔽清竅，發為暈眩；中阻脾胃見納差、腹脹、大便稀溏；痰濕阻于臟腑經絡，致陰陽失交，見寐差。以加強健脾祛濕、化痰安神之功，鞏固療效。

3.2 病例二 患者王某，男，65歲，2017年9月就診。患者自訴近日頭暈明顯，腰背乏力，面有烘熱感，睜眼不能，視物旋轉明顯，大便數日未解，腹脹明顯，口苦目赤，小便量少色黃，夜寐不安。診其舌質紅絳苔薄黃，脈弦而硬。平素性情較急躁，遇事易煩躁，嗜好煙酒。有高血壓病史十余年，血壓波動較大。訴每遇血壓升高時頭暈明顯。診斷：眩暈。證屬：脾腎不足、肝郁化火。治以健脾補腎、清肝瀉火。方用眩暈六味湯合調胃承氣湯加減：玄參10g，山藥15g，山萸肉6g，茯神15g，葛根 20g，川芎 10g，生大黃（后下）10g，芒硝（沖服）10g，炙龜板（先煎）15g。連服5劑后復診，訴二便已通，仍有烘熱感，口苦，雙眼干澀，夜寐一般。舌紅苔薄干，脈細弦。辨屬余火未盡，肝腎陰虛。予原方去生大黃、芒硝、炙龜板，山萸肉加量至10g，山藥加量至30g，加生地10g、黨參10g、菊花10g、枸杞子15g、柏子仁10g。再服7劑后訴癥狀明顯減輕。

按：頭為諸陽之會，耳目為清空之竅，患者煙酒不忌，性情急躁，易被惱怒所傷，肝膽火盛，上擾頭面，致眩暈，伴見口苦目赤、急躁易怒。火熱之邪易耗傷肝腎之陰，致津虧便秘之癥。因肝腎同源，本證為本虛（肝腎虧虛）標實（肝火上炎），治宜標本兼顧。故以眩暈六味湯為底方，加以調胃承氣湯瀉肝通腑，玄參滋陰瀉熱，龜板育陰潛陽以清肝益腎、養心安神治療。二診時見患者二便俱通，但仍有烘熱感、口苦、眼目干澀，考慮藥后患者肝膽火熱雖瀉，但余火尚未凈，故易方以平肝滋腎為主。方以杞菊地黃湯化裁，滋補肝腎之陰、清肝明目治療。

4 結語

眩暈病西醫病因很多，大致可分為周圍性眩暈（由前庭病變引發）和中樞性眩暈（由前庭神經顱內段及其纖維聯系、大腦、小腦等病變引發），以及軀體疾病如心血管病、眼疾、頭部外傷、神經官能癥等[10]。李氏認為眩暈之病發于腦，病變臟腑與肝脾腎密切相關。病機雖然復雜，但總不過虛實兩端，以本虛標實為常見。發病各種證型既可單獨出現，也可相互并見。如景岳所言，眩暈屬上虛證，然不能不涉于下，治虛為先而兼治實為佐。如兼見風陽上擾者，需加用平肝潛陽藥；兼見痰濁上蒙者，需加用燥濕祛痰、健脾和胃藥；兼見氣血虧虛者，需加用補養氣血藥；兼見肝腎陰虛者，需加用滋補肝腎藥。本病多兼血瘀，隨證需靈活使用活血化痰之法。值得注意的是，本病可突然起病，并可逐漸加重，少數病例可因陰陽失調、肝陽暴張、夾痰夾火、氣血逆亂而發生中風、厥證等危急證候。應注重臨床問診，分明輕重，判斷預后，警惕發生中風。此外，眩暈亦可由情志不暢等心理因素引起，臨床應配合心理疏導，囑患者勞逸結合，保持心情愉悅，以減少眩暈再發。

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[2]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:42-45.

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[10]甘立森,陳北森.眩暈癥的病因分析與治療進展[J].光明中醫,2014,29(2):418-420.