急性心肌梗死患者PCI術后運動康復的研究與進展

馬成東，杞紅梅，張 宏*

（大理大學臨床醫學院，云南 大理 671000）

1 相關概念

1.1 急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。可引起心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常甚至猝死等不可預知風險[1]。

1.2 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，其主要包括經皮球囊冠狀動脈成形術（PTCA）、冠狀動脈支架植入術和粥樣斑塊銷蝕技術等[2]。

1.3 心臟康復

心臟康復（CR）是一種通過促進健康的生活方式，從而延緩或逆轉心血管疾病進展的綜合干預手段，從而確保患者在生理上、心理上以及社會功能上能夠恢復到最佳狀態并促使他們能夠回歸社會[3]。

2 心臟康復的演變與進展

2.1 心臟康復的發展歷程

心臟康復的歷史可追溯到200多年前，而近50 年則是其快速發展、走向成熟的階段。250年前Heberden支持心絞痛患者活動，認為其有益，但20世紀初，美國Herrick醫生與Mallory醫生描述了心肌梗死的臨床特征及病理學演變，指出心肌梗后心肌瘢痕形成需要6周時間，因此要求嚴格臥床6-8周；20世紀40年代后期大量文獻對此提出疑問，Levin等人建議急性心梗患者采取“椅子療法”，即在急性心梗后第1天讓患者在椅子上坐上1-2h，這種“椅子療法”開啟了心臟康復的新紀元；1944年Dock教授證實了坐位較臥位的心臟獲益來自于避免長期臥床所導致的血栓栓塞、胃腸功能紊亂、肌肉萎縮、泌尿道并發癥、骨密度降低和血管舒縮功能的不穩定；20世紀中旬，以急性心梗患者早期活動作為基礎的心臟康復（CR）概念已初具雛形；60年代早期至70年代，Wenger等人總結了住院期間心臟康復的具體方案，首次發表了以運動療法為核心的急性心梗患者14步康復療程，即住院前康復（I期心臟康復）；70年代初至80年代，Hellerstein等人開創了院外心臟康復（Ⅱ期心臟康復）的先河，認為心肌梗死患者可在連續的心電監測和運動監管下進行運動訓練以保證運動康復的安全性和有效性；80年代至90年代心臟康復已被延續至社區[4-5]。目前心臟康復的理念已與時俱進的演變為康復與二級預防相結合的綜合服務模式[6]。

2.2 心臟康復的具體內容

什么是心臟康復？心臟康復與康復之間有沒有本質上的區別？為什么要進行心臟康復？

（1）什么是心臟康復？

現有文獻中有關心臟康復的定義版本較多，歸根到底，其本質就一個，即運用一切綜合干預手段，確保患者功能狀態的恢復，使其回歸社會。心臟康復作為心血管疾病二級預防的重要組成部分之一，它不僅是一種手段，更是一種目的。雖然心臟康復的目的明確，但其手段是多樣的，主要包括以下5個方面：①改善生活方式；②保持身心健康；③循證醫學用藥；④健康評估；⑤改善生活質量以及職業康復[7]。胡大一教授將心臟康復形象的比喻為“4S店模式”，認為其是一種集預防、治療、康復為一體的綜合性醫療服務模式。現在學者們推崇的心臟康復模式由“五個處方”組成，具體如下：心理處方，戒煙處方，營養處方（營養評估、營養診斷、個體化醫學營養治療、營養干預），運動處方，藥物處方（藥物相互作用和不良反應管理、個體化用藥、提高依從性）[8]。

（2）心臟康復與康復之間有沒有本質上的區別？

目前關于康復的定義是根據1981年世界衛生組織康復專家委員會提出的概念，即綜合的應用職業的、教育的、醫學的與社會的措施對傷病后已出現或可能出現的功能障礙進行功能訓練，盡可能恢復患者的功能，提高生活質量，幫助患者回歸家庭和社會。簡而言之，康復就是讓有功能障礙的患者盡可能恢復健康，其內容涵蓋了包括職業康復、教育康復、醫學康復、社會康復在類的4大方面。通過以上的定義，我們可以總結得出心臟康復與康復之間具有相同的本質意義，其最終目的都是盡可能改善患者的功能，提高其生活質量，以幫助其回歸社會，心臟康復屬于康復的一個小分支，是一個跨多種學科的信息數字化綜合康復解決方案。

（3）為什么要進行心臟康復？

隨著居民生活方式的改變、社會經濟飛速發展及人口老齡化進程加快，以心血管疾病為首的慢性非傳染性疾病是我國乃至全世界范圍內的首要死亡原因[9-10]。2014年我國心血管病報告顯示，我國心血管病危險因素逐年增加，心血管病死亡人數居高不下，已占總死亡人數的40%左右，其中因冠心病死亡人數的死亡率至2012年已接近1/1000[10]。隨著冠脈介入技術的迅速發展及循證藥物時代的到來提高了世界范圍內冠心病的治療率，大大降低了因冠心病引起的致殘率和死亡率[11-13]，并且有利于患者的預后，但卻不能降低心血管疾病的危險因素[14]，因此冠心病的發病率仍在逐年上升。隨著人們生活方式的改變，高血壓、高血糖、高血脂等冠心病危險因素不斷加劇，使得冠心病的發病率不斷攀升，如何控制危險因素，提高心肺功能，避免心血管事件的再發、反復住院和英年早逝，是多年來心臟界思考的熱點與難題。然而當前面對心血管疾病時，我們主要關注其診斷、治療和急性事件的搶救與治療，但對心血管疾病的二級預防卻未得到應有的關注或重視，由此導致患者病情反復發作，多次住院，患者因此也承擔了高額的后續治療費用，增加了家庭和社會的經濟負擔。心臟康復應用各種干預措施，包括運動訓練、指導生活習慣、指導飲食、康復評估、接受健康教育、規律服藥和定期監測各項指標等，盡可能恢復患者的功能，改善患者的生活質量，使患者重新回歸家庭與社會，并且能預防心血管事件的發生[15]。大量的循證醫學證據表明，以運動療法為核心的心臟康復在降低心血管病死亡率、糾正心血管病危險因素以及改善心血管病患者生活質量等方面取得了明顯的效果[16-17]，并具有較好的花費-效益比[18]，因此心臟康復得到越來越多學者的認可，很多國家將其作為心血管疾病二級預防的標準治療寫入心血管疾病的治療指南。美國心臟病學會、美國心臟協會、歐洲心臟病學會都將心臟康復作為其心血管病治療與防治中的最高級別推薦（I類推薦）[19]。根據2014年《中國心血管病報告》顯示我國心血管疾病人數已經達2.9億，其中冠心病介入治療的人數多達45萬余人，而且每年均以10%—20%的比率增長[20]。但心血管疾病后進行心臟康復的患者很少，一方面是因為對心臟康復沒有正確的認識，另一方面是受限于國內醫療環境，現在三甲醫院開展心臟康復的醫院仍是少數，因此導致患者反復發病、反復住院，加重醫療負擔。綜上所述心臟康復可以實現兩個方面的價值，一是臨床效果價值：大量的循證醫學證據表明，心臟康復能改善心血管功能，改善患者的生活質量，減少臨床癥狀，減少藥物使用量，降低疾病復發率；二是經濟社會效益價值：心臟康復可以降低疾病的復發、減少住院次數降低疾病的康復治療費用，減輕患者和家屬的經濟負擔。因此心臟康復在中國的開展是一種必然的趨勢。

3 運動康復在AMI患者PCI術后的療效評估及理論依據

有研究顯示[21]，對接受PCI術后的AMI患者進行運動康復訓練，能改善患者的功能使患者的工作能力和體力明顯增強，并且能改善缺血心肌的血供；這是因為適當的飲食控制和規律的有氧運動能夠使甘油三酯的水平降低、高密度脂蛋白 /膽固醇的比值增加。有研究表明，肌力訓練并不會增強 PCI 術后患者的肌痙攣、被動運動以及協同收縮或聯合反應等，相反肌力訓練可以增強PCI術后患者的肌肉力量，同時可以改善患者的運動功能，盡可能恢復患者的功能，提高生活質量[22]；另有研究者認為，血漿中脂聯素的濃度以及胰島素敏感性與運動訓練密切相關，另外，規律的體育鍛煉能夠減低體內C-反應蛋白水平，同時刺激增加抗炎因子脂聯素水平[23]。目前認為，運動康復對AMI患者PCI術后療效確切的機制有以下幾點：①規律的有氧運動訓練可抑制左心室重構，改善心臟的收縮和舒張功能；②規律適當的運動康復可使血管內皮細胞的功能得到改善，從而使心肌灌注量增加，外周小血管阻力減小；③運動可使骨骼肌線粒體增加，從而增加外周氧的利用以及降低交感神經張力[24]；

4 心臟康復的現狀

4.1 我國心臟康復發展現狀

我國心臟康復的工作開始于60年代，當時開展的項目主要是風濕性心臟病的運動鍛煉。80年代初周士枋教授等人開啟了慢性冠心病心臟康復的先河，80年代末曲鐳教授等人成功開啟了急性心臟康復的進程，90年代劉江生教授等人啟動了中國心臟康復專家共識工作，21世紀初胡大一教授啟動心臟康復五大處方進一步促進了心臟康復的普及，尤其是2013、2014年發表了關于心臟康復的兩個共識。如《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》、《冠心病康復與二級預防中國專家共識》對開展心臟康復具有重要的指導意義[25-26]。其具體的心臟康復計劃始于20世紀80年代的河北省人民醫院急性心肌梗死的4周康復程序。1991 年由北京大學第三醫院心內科與康復科合作在國內較早開展心臟病患者的康復訓練。2005 年上海市同濟醫院心血管內科開展了心臟運動康復訓練，使百名心臟病患者受益[27]。目前國內心臟康復中心的典型代表醫院是湘雅醫院、廣東省人民醫院、上海同濟醫院、北京大學第三醫院、山西心血管醫院等，但是都是依托以康復中心為主的康復模式。并且相關研究[28-29]顯示，目前國內90%以上的科室心臟康復仍未全面開展，心臟康復水平參差不齊。

4.2 國外心臟康復發展現狀

美國的Herman醫生創建了住院期、出院后門診期和重返工作期的三期心臟康復模式。加拿大的心臟康復則是利用遠程媒介和護士宣教的方式進行干預。2014 年 Kotb 等[30]的研究報道提出定期電話支持干預措施可有助于減少冠心病患者的焦慮和抑郁，改善血壓水平；在亞洲，日本的心臟康復借鑒了美國的三期心臟康復模式，每個階段均涉及心血管醫生、治療師、護士、康復醫師、藥劑師、營養師、臨檢技師、社工、心理醫生等；而歐洲的心臟康復則強調治療性健康教育（TPE）的實施，保障康復工作的完整性和統一性。心臟康復在美國、歐洲和日本已寫入指南，并加入醫療保險，但目前國外 CHD 患者 CR 總體參加率和依從率均不高[31]，英美等國家的參加率也只持續在 20%左右。

盡管心臟康復安全性較高、獲益確切，但目前心臟康復的現狀不容樂觀，世界范圍內心臟康復的開展率仍較低。據數據統計顯示，在歐洲只有大約30%-50%的心血管疾病患者能夠參與心臟康復，美國大約為25%，而日本只有3.8%～7.6%，并且發達國家的心臟康復參與率遠遠高于發展中國家[32-33]。

4 AMI患者PCI術后心臟康復的常用觀察指標

4.1 運動耐力

運動耐力的評定標準[34]：患者運動耐力的改善程度是通過安全運動代謝當量來進行判斷評估的，安全運動代謝當量由心電圖活動平板運動評估試驗計算得出。一項納入了78例年輕冠心病患者介入術后的研究[35]表明：冠心病患者進行心臟康復可提高安全運動代謝當量，因此運動耐力可以作為冠心病患者冠脈介入術后心臟康復治療的觀察指標之一。

4.2 踝臂指數（ABI）

動脈血管病變的嚴重程度取決于動脈狹窄程度以及狹窄遠端的灌注壓，因此可通過觀察ABI動態改變推測出動脈血管的病變程度，此即應用 ABI 監測心臟康復效果的的原理所在。一項納入了58例冠心病患者介入術后的研究[36]表明：在進行心臟康復的試驗組患者中，進行心臟康復的試驗組患者ABI較對照組有明顯提高。此研究表明：ABI值可以作為AMI患者PCI術后康復治療的觀察指標之一。

4.3 左室射血分數（LVEF）

LVEF是評價心臟收縮功能的常用指標，通過長期連續觀察患者的LVEF，可以了解患者的心功能變化情況，并且可以評估冠心病患者介入術后心臟康復的整體療效。一項納入了80例冠心病患者介入術后的研究[37]表明：冠心病患者介入術后進行心臟康復可以逐漸提高并恢復患者的LVEF值。此研究證明：LVEF值可作為AMI患者PCI術后康復治療的觀察指標之一。

5 運動康復的安全性

近年來，日本研究者對136家醫院參與運動康復的共383096運動小時的調查[38]發現，危脅生命不良事件（adverse event，AE）（急性心梗、死亡、心臟停跳）的發生率為3.13或0.26/100000運動小時，最常見的不良事件是心律失常，其他還有心臟停跳、心肌梗死和死亡，易于發生不良事件的高危患者包括：6周以內的心梗、左室射血分數＜30%、運動可誘發的心肌缺血、既往持續性室性心律失常病史、突發心臟停跳病史治療尚未穩定、持續性威脅生命的室上性心律失常的病史、新近植入自動復律除顫器和/或頻率應答心臟起搏器等，威脅生命不良事件及致命性不良事件的發生率在正規康復組（運動試驗確定運動處方）顯著低于非正規康復組。因此，為了提高運動康復的安全性，康復醫師和護士要接受專門關于運動康復的安全性相關問題的急救培訓，同時，在進行運動康復前一定要對患者的風險進行全面的評估，并根據評估的結果來制定一個個體化的運動處方，在所進行的運動場所要配備有相應的藥品及搶救儀器。

6 小結與展望

適度的運動可以增加心肌細胞的供血、供氧能力，增加ATP酶的活性，使Ca2+能夠正常轉運，從而增加心肌細胞的代償能力及收縮能力；運動康復有利于減慢或阻止冠狀動脈粥樣硬化的發生以及發展，已然成為決定醫療質量及患者生存質量的重要手段。目前，臨床研究已經證實，運動康復訓練能緩解動脈硬化斑塊的進展，加快血液循環，改善心肌供血、供氧能力[39]。對于我國來說，運動康復的發展是一種必然的趨勢，但是我國運動康復的低知曉率及進展的局限性使得其發展大大落后于心血管臨床治療技術的進展，我國運動康復之路仍“任重而道遠”。如何結合當代中國特定的國情及社會背景，探討出一條適合國人急性心梗患者PCI術后運動康復的道路；如何提高患者及醫生對運動康復的認知，提高其對運動康復的依從性及轉診率；如何拓展運動康復的內涵，建立多學科團隊；如何建立運動康復的三級服務體系；已經成為目前亟需解決的問題。

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