黃芪桂枝五物湯臨床應(yīng)用心得

莊正文

（上海四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200080）

《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六篇中這樣寫道：問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。方中：黃芪三兩 芍藥三兩桂枝三兩 生姜六兩 大棗十二枚 右五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。（一方有人參）。

根據(jù)其原文不難理解本方配伍為桂枝湯去甘草重用黃芪。主治病證為血痹，亦可治療風(fēng)痹。陰陽俱微，外證肌膚麻木不仁，如風(fēng)痹狀。寸口關(guān)上微，尺中小緊，脈微澀而緊。功效：調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)，祛風(fēng)散邪；益氣溫經(jīng)，和血通痹。立法以益氣通經(jīng)，和血通痹。本方主證病機(jī)為營衛(wèi)氣血不足而陰陽俱微。陽氣不足，陰血澀滯則肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。故方中以黃芪為君藥甘溫補(bǔ)氣，且補(bǔ)在表之衛(wèi)氣。桂枝、芍藥為臣，前者散風(fēng)寒而溫經(jīng)通脈，后者養(yǎng)血和營而通血痹。生津大量為佐藥，取其辛溫，疏散風(fēng)邪。大棗為使藥，甘溫，養(yǎng)血益氣。然臨床不盡如書本，現(xiàn)代疾病亦有變化，目前骨傷科也應(yīng)用該方劑較多，而臨床內(nèi)科用者相對(duì)較少。由于本人單位病房中病人以中風(fēng)后遺癥、糖尿病神經(jīng)病變、高血壓、冠心病病種為多，應(yīng)用時(shí)由于外感風(fēng)寒情況幾乎沒有，故方中常不用生姜，或少用生姜，具體整理如下：

消渴——糖尿病周圍神經(jīng)病變

消渴之名首見于《素問·奇病論》中，云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！逼洳∫?yàn)橥飧辛骸鹅`樞·五變》云：“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，……或?yàn)橄D”。七情失和： 《靈樞·五變》 云：“夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也，怒則氣上逆，故為消癉”。飲食失調(diào)：《素問·奇病論》云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！睔庋ド?，五臟柔弱：《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。病機(jī)為熱蘊(yùn)于內(nèi)、津消其中，心移寒于肺、肺失宣肅，本虛標(biāo)實(shí)。在《素問·至真要大論》云：“少陽之夏，大熱將至，火氣內(nèi)發(fā)渴引水漿”?！端貑枴庳收摗吩疲骸靶囊坪诜?，肺消，肺消者飲一溲二”，說的就是以上病機(jī)。在臨床實(shí)踐過程中證型以以下3種為多見：

1 肺胃燥熱

煩渴引飲，消谷善饑，小便頻數(shù)量多，尿混而黃，形體消瘦，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。治以清熱生津止渴。

2 脾胃氣虛證

口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力。舌淡，苔白而干，脈細(xì)弱無力。治以健脾益氣，生津止渴。

3 腎陰虧虛證

尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，多夢遺精，皮膚干燥，全身瘙癢。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋養(yǎng)腎陰，益精補(bǔ)血，潤燥止渴。

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)研究后發(fā)現(xiàn)配伍黃芪桂枝五物湯治療組可有效治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，總有效率優(yōu)于甲鈷胺，可安全有效的用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。[1]其機(jī)理可能是通過改善血流變，提高神經(jīng)供血供氧，修復(fù)受損神經(jīng)纖維實(shí)現(xiàn)的。[2]故而臨床常以糖尿病神經(jīng)病變的病人，即有末端肢體麻木、感覺障礙，且其中肢體偏涼、偏陽虛者應(yīng)用此方加減，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)彌可?？诜?、腺苷鈷胺注射等神經(jīng)營養(yǎng)共同治療。在臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)上述糖尿病人不同證型辯證施治，方用結(jié)合消渴方、白虎加人參湯、配伍七味白術(shù)散、六味地黃丸加減或左歸飲，去棗，酌情增加天花粉、黃連、黃芩等藥物，清利濕熱，降低血糖作用。

治療中風(fēng)后遺癥肢體麻木。

臨床上常以黃芪桂枝五物湯為主方加減，亦用補(bǔ)陽還五湯和血府逐瘀湯加減。但是報(bào)道中很多解釋都介紹黃芪桂枝五物湯由于是由桂枝湯去甘草為黃芪而來，方中桂枝及芍藥配伍重在祛風(fēng)解表調(diào)和營衛(wèi)，加黃芪在這里是加強(qiáng)益氣通陽之功，主要治療病癥是以麻木不仁為主，是內(nèi)有正氣不足而在外感受風(fēng)邪引起的疾病。然我認(rèn)為臨床上不必拘泥予此，比如方中重用生姜，對(duì)于脾胃虛寒型患者生姜可如方中用量大，但個(gè)人認(rèn)為治療中風(fēng)后遺癥無脾胃虛寒型患者用量不用如此。此外在日常治療時(shí)常配伍應(yīng)用其他藥物，如蟲類藥地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、烏梢蛇、水蛭等。如有腰膝酸軟、肢體疼痛，加骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、續(xù)斷、杜仲等。頭暈、肢體麻木甚者加天麻、川芎、赤芍、白術(shù)、黨參等，若中風(fēng)后遺癥長期臥床日久體弱，肢體肌力減退，肌肉萎縮，聲低乏力，氣血不足者，以當(dāng)歸、雞血藤、牛膝等或加以補(bǔ)中益氣之類補(bǔ)氣養(yǎng)血，具體當(dāng)需臨床辯證施治。比如肢端枯燥，勞累后麻木加重加當(dāng)歸、熟地，抑郁不舒，氣雍胸脅而至的脅肋脹痛可去黃芪，加香附、柴胡，枳殼。麻木持久伴刺痛，手指活動(dòng)不利，加丹參，紅花，赤芍。有痰，脈滑者加陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)。同時(shí)在引經(jīng)藥的選用上對(duì)于上肢麻木，手指拘急加桑枝，姜黃。下肢加牛膝以活血通絡(luò)。蟻行感加全蟲、僵蠶。[3]

4 治療高血壓、冠心病

原方中活血化瘀之力不足，不適應(yīng)目前臨床較常見的老年人所患之現(xiàn)代多種富貴病，我所接觸的高血壓、冠心病、房顫病人除了血瘀，西醫(yī)稱之為“動(dòng)靜脈斑塊”之類。此類人群中又以痰濁壅盛兼雜其他癥狀為多，痰邪存在，此痰邪同樣留伏于血絡(luò)之中，氣機(jī)壅盛，不能祛痰化濁。淤血、痰濁蒙上竅者頭痛、頭暈、目眩，在胸脅則胸痛、胸悶。臨床上常容易并發(fā)有腦梗死、腔隙性梗死、心肌梗死等。故本人平素在常規(guī)應(yīng)用阿司匹林或氫氯吡格雷之外，中藥方劑中喜加用化痰化濕之品，如二陳、溫膽類，單味藥如昆布、萊菔子，同時(shí)加重活血化瘀藥物之量，則療效更為明顯。

此外，臨床上常用該方劑加減配伍治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩周炎、頸椎病等風(fēng)濕痹痛、骨傷科疾病，但由于本人非骨傷科專業(yè)，并未有相關(guān)臨床實(shí)踐診治經(jīng)驗(yàn)，故此帶過。最后由于本人臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺，文章思路稚嫩，望老師批評(píng)指正。

[1] 張敬一,史國兵,徐 博,張 威.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的Meta分析[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào).2014,(08).

[2] 王中甫,王靜雅.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,(04).

[3] 王宇明.加味黃芪桂枝五物湯治療肢體麻木癥32例療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師.2008,(22):138.