血液凈化的抗凝治療

李 梅

（廣西陽朔縣人民醫院內一科，廣西 桂林 541999）

血液凈化要考慮患者是否有遺傳性出血性疾病，以前是否患有腦血栓、靜脈血栓、心肌梗死、動脈栓塞、等血栓性疾病。病患者是否長期使用抗血小板藥物和抗凝血藥物。對處于血壓透析狀態的患者，要學會自我調理，完善自身身體功能，能充分吸收營養，補充必要的元素，讓身體各種器官正常運行。

1 篩查患者治療前的凝血狀態

凝血應篩查纖維蛋白原和凝血酶時間，了解凝血共同途徑狀態，如果篩查患者上述各項指標均延長，則提示患者的凝血共同途徑血中存在抗凝物質及異常。血液高凝狀態、凝血、出血、止血，是臨床最常遇到的情況。對抗凝藥物要正確的使用，以及考慮使用后將出現的結果，結合患者本身情況，作出準確的判斷，讓患者盡快的恢復。

2 抗凝劑選擇的合理性

對那些以高血壓性腎損害、糖尿病腎病疾病為原發疾病，患者在透析過程中，不要吃大量的降壓藥物，快速降壓影響治療效果。高血壓嚴重的患者可以使用小劑量、作用溫和的降壓藥，定期檢查血壓是否正常，要進行監測，間隔在15分鐘到25分鐘，如果出現血壓偏低，要及時處理，讓血壓恢復正常。

對那些骨代謝正常，沒有明顯的脂代謝，也沒有出血性疾病的發生。凝血酶原時間正常、血小板計數符合標準、國際標準化比值正常、血漿部分凝血活酶時間正常，可以選擇普通肝素作為抗凝藥物進行治療。

對那些有明顯出血的患者或者出血反復出現的患者，或者凝血時間過長和國際標準化比值明顯延長的患者，可以選擇阿加曲班，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。

對那些臨床上血小板數量基本正常，沒有活動性出血性疾病，但是凝血酶原時間不正常，骨代謝和脂代謝的病變程度比較重，國際標準化比值輕度延長，血漿部分凝血活酶時間異常，有潛在出血風險的病人，選擇低分子肝素作為抗凝藥物是正確的。

3 如何進行抗凝治療

根據患者的不同情況，確定抗凝治療。每個患者都有自己的生活習慣，工作差異，還有年齡上的區別，性別不同，病人本身的凝血功能不一樣，每個患者發病的情況不一樣，需要醫生制定具體方案，對癥治療，應實施凝血狀態監測。

考慮患者的凝血狀態，篩查非常重要，在血液凈化過程中，體外抗凝一定要充分，考慮是否容易出血，不要讓血液凈化抗凝治療受太大的影響。所以，不僅要監測患者全身的凝血狀態，而且還要監測體外循環管路中的凝血狀態。采集血液凈化管路靜脈端的樣本，疏通患者血液體外循環管路，因此，注重觀察凝血指標的檢測，體外循環的凝血狀態是否達標。同時采集血液凈化管路動，要把兩者結合才能客觀地判斷血液透析過程中的凝血狀態。

血液凈化術后觀察，監測患者在進行抗凝治療后凝血狀態是否正常，對于沒有恢復正常的，要盡快治療。同時考慮出血量是否很大，如果效果不佳，重新考慮血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇，所以，血液凈化前和結束后凝血狀態的評估是全身凝血狀態的監測。

4 抗凝治療的并發癥與對應處理辦法

4.1 抗凝不足引起的并發癥主要包括

透析過程中或結束后發生血栓栓塞性疾病，透析器和管路凝血。

（1）原因分析

①透析過程中抗凝劑劑量不足。②因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。③患者如果有蛋白尿，而且量很大，有些患者是先天性引起的，抗凝血酶缺乏或不足，在選擇抗凝藥物的時候，可以考慮用低分子肝素或普通肝素進行治療。

（2）預防與治療

①認真觀察患者血液凈化前后的變化，檢測凝血狀態，確保血液凈化抗凝治療成功，對凝血狀態充分篩查、確定對患者的抗凝治療方案。②在治療過程中，患者有可能出血量大，有條件的單位應盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物。采用無抗凝劑時應加強管路的監測和濾器，適當的用生理鹽水的沖洗，確保通暢。③出現血栓栓塞性并發癥的患者應給予適當的抗凝、促纖溶治療，發生濾器凝血后應及時更換濾器。

4.2 出血癥狀

（1）常見原因

①抗凝劑劑量使用時不要過量，根據患者具體情況選擇劑量。②出血量比較大，并伴隨其它疾病。

（2）預防與治療

①患者凝血功能是否完備，通過篩查，制定抗凝治療方案。②血液凈化實施前應評估患者的出血風險。③在治療過程中出血少量屬于正常。如果是出血量大，而且止不了，應重新評估患者的凝血狀態，先是考慮減少藥物劑量，如果還沒有止血，可以考慮停止抗凝藥物劑量，甚至重新選擇抗凝藥物。

4.3 抗凝劑本身的藥物不良反應

因肝素誘發的血小板減少，診斷使用肝素類制劑治療后，在一周內血小板下降60%以上，合并血栓、栓塞性疾病以及HIT抗體陽性可以臨床確診HIT，停止使用肝素一周后，血小板數可恢復至正常，可以確定病因，即產生抗肝素血小板因子復合物抗體。

因此，在血液凈化的抗凝治療過程中，一定能減少血液凈化過程中的交叉感染。避免將血液凈化窗口期的病人擴大化了，這樣也許會造成血液凈化成本的增加，減少血液透析中心傳染病的爆發，讓病患者得到有效的治療。

[1] 曾鳳琴,控制疾病窗口期獻血的策略,中國初級衛生保健2005年9月第l9卷第9期(總第236期);42-43.

[2] 黎磊石,季大璽.連續性血液凈化.東南大學出版社,2004,65-67.