維持性血透患者狼瘡性腦病一例

馬 甜

作者單位：314200 浙江省嘉興市平湖市第一人民醫院

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種慢性自身免疫性疾病，狼瘡性腦病（NPSLE）是重癥、狼瘡危象之一，也是SLE患者的主要死亡原因之一，NPSLE 患者合并其他臟器損害的比例大于non-NPSLE，也嚴重影響SLE 患者的預后。故其診斷與治療也尤為重要。本文通過1例NPSLE病例的診斷與治療過程，結合近期的臨床研究，來進一步深刻認識這類疾病。

1 臨床資料

患者，男，34歲，初中文化程度。因“維持性血透5個月余，反復頭頸部抽搐1d”于2016年7月11日入住本院。患者2000年時因浮腫，蛋白尿外院就診，考慮腎病綜合征并曾行腎穿刺檢查，自述病理檢查結果“系膜增生性腎小球腎炎”，曾治療但具體治療方案不能提供。2006年前后出現血壓升高明顯，考慮腎性高血壓并服用降壓藥治療，目前口服藥為“苯磺酸氨氯地平片5mg，1次/d，纈沙坦膠囊80mg，1次/d，美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/d”，血壓控制尚穩定。2016年初，因腎功能持續下降致尿毒癥期且全身浮腫明顯，開始進行血透治療，至今已維持性血液透析半年余，并積極補充益比奧、左卡尼汀等治療，血透后日常尿量100～300ml左右。2個月前患者因行為失常曾在外院住院，當時疑是“SLE、NPSLE”，但未針對此治療，僅一般維持性血透及對癥治療后好轉。患者家屬訴入院前晚22時左右于家中無誘因出現頭頸部抽搐，牙關緊閉，伴口腔內咬傷，持續約3min自行緩解，抽搐發作時患者意識清醒，無全身抽動，無二便失禁，體溫未測，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，起病至入院時類似發作共4次，入院當天上午拒絕常規血透1次，下午在家屬陪同下來本院就診、要求住院治療。既往4年前有左側大腿骨折后復位術史，無糖尿病，無冠心病，無肝炎、結核、菌痢、傷寒等傳染病史，無除腎臟以外的其他重要臟器疾病史。無過敏史，預防接種史不詳。無吸煙飲酒等嗜好。入院時體格檢查：體溫（T）：39℃，脈搏（P）：108次/min，呼吸（R）：20次/min，血壓（BP）：120/70mmHg，神志清，檢查欠配合，全身未見皮疹，淺表淋巴結未及腫大，呼吸平穩，口角可見血痂，兩側瞳孔右側直徑4mm，光反射消失，左側直徑2.5mm，光反射存在，口角不歪，伸舌及其他檢查不配合，心率（HR）108次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下觸診不清，四肢活動自如，雙下肢巴氏征陰性。入院診斷：（1）癲癇樣發作：尿毒癥腦病或NPSLE。（2）慢性腎病綜合征CKD5期、維持性血液透析、腎性貧血、腎性高血壓。入院后檢查：五分類血Rt：血小板計數 46×109/L，血紅蛋白60g/L，中性粒細胞分類數81.8%，白細胞計數 4.3×109/L；血沉95.00mm/lh；補體4 1.83mg/dl，補體3 11.10mg/dl，免疫球蛋白G 21.30g/L；抗核抗體全套：抗組蛋白抗體測定為弱陽性，抗核小體抗體測定為陽性，抗nRNP抗體測定為陽性，抗核抗體測定（ANA）為陽性；β2-微球蛋白9.91mg/L，磷 2.69mmol/L，氯 90.9mmol/L，鈉 128.8mmol/L，鉀7.50mmol/L，超敏C-反應蛋白16.9mg/L，肌酸激酶397U/L，總膽固醇2.63mmol/L，尿酸824μmol/L，肌酐1375.0μmol/L，尿素 36.20mmol/L，葡萄糖5.56mmol/L，白蛋白32.6g/L，γ谷氨酰基轉移酶246U/L，堿性磷酸酶 144U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶68U/L，丙氨酸氨基轉移酶119U/L；住院血凝全套：D-二聚體8.02mg/L，凝血酶原時間（PT）12.6s。顱腦CT平掃未見明顯異常。肺部CT提示：右肺中葉、雙肺下葉局部炎癥。雙側胸膜增厚粘連。ANCA五項測定+抗dsDNA.ANA：cANCA抗中性粒細胞胞漿抗體 陰性，pANCA抗中性粒細胞胞漿抗體 陰性，抗核抗體測定（ANA）1：1000，抗雙鏈DNA測定＞800.00，PR3-ANCA陰性，MPO-ANCA陰性；頭顱常規MR診斷：腦溝增寬、增深（小腦明顯），側腦室輕度擴大，提示腦萎縮，請結合臨床；腦MRA未見明顯異常；附見：左上頜竇黏膜下囊腫。入院當天予丙戊酸鈉針靜脈維持抗癲癇3d，抽搐癥狀好轉后改丙戊酸鈉片1#口服維持治療3次/d。因肺部感染加用抗感染藥物治療，繼續維持性血液透析治療。因患者入院后檢測抗ds-DNA、抗核抗體高滴度，血小板、紅細胞、補體C3、補體C4明顯下降，血沉明顯增快，結合患者近期癥狀體征，頭顱影像學未見明顯器質性病變，考慮NPSLE。動員患者家屬行珠網膜下腔穿刺腦脊液檢查以明確診斷，但患者家屬以患者不能耐受、經濟困難拒絕。因患者NPSLE確診依據欠充分，全身情況差，合并肺部感染，且為育齡期男性，家屬對使用環磷酰胺存在猶豫，經科內討論，未予經典的激素+CTX沖擊治療，在患者入院第8天，肺部感染控制的情況下予甲基強的松針靜脈用藥80mg（2次/d，3d）、40mg（2次/d，5d），后改潑尼松片30mg口服維持治療2次/d。治療期間患者出現情緒異常，請精神衛生科會診考慮合并抑郁狀態，加用艾司西酞普蘭片治療，同時繼續口服丙戊酸鈉片抗癲癇治療。至2016年8月5日復查抗dsDNA.ANA：抗核抗體測定（ANA）1：1000，抗雙鏈DNA測定 253.00；2016年8月10日復查Ig：免疫球蛋白G 13.20g/L，補體3 22.30mg/dl，補體4 3.18mg/dl；2016年8月10日復查五分類血Rt+快速CRP：白細胞計數5.2×109/L，中性粒細胞絕對數4.8×109/L，紅細胞計數1.95×1012/L，血紅蛋白62g/L，紅細胞壓積 0.193L/L，血小板計數110×109/L，快速CRP 8.0mg/L；復查血沉：19mm/lh；患者2016年8月12日出院，出院時口服潑尼松30mg治療2次/d，并繼續本院維持性血透治療。

2 討論

狼瘡腦病患者腦脊液常規檢查可以表現為：腦脊液壓力增高、蛋白增高、細胞數增高（一般≤500/μl）、糖及氯化物正常或輕度減低，以上各項均缺乏特異性，不能排除其他疾病的影響。隨著近年來腦脊液細胞學的發展，顯微鏡下發現狼瘡細胞或具有狼瘡腦病較具特征的吞噬細胞為狼瘡腦病提供了較有力的證據［1］。國外研究提示白細胞介素6（IL-6）在狼瘡腦病的診斷中具有重要意義［2-3］，而有關腫瘤壞死因子α（TNF-α）在狼瘡腦病患者腦脊液水平的研究結論尚不一致。其腦脊液檢查有助于和病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎等相鑒別。

狼瘡腦病患者腦部影像學改變主要表現為腦萎縮、白質病變和腦梗死等，CT、 MRI、SPECT及PET對NPSLE的檢出率各不相同。影像學檢查結果與臨床表現不一致，許多無精神神經表現的SLE患者，其腦血流降低、白質高密度影及皮層萎縮等改變也較為常見。

在狼瘡腦病的治療上，糖皮質激素和免疫抑制劑，是主要的治療方法。有研究報道［4］，大劑量激素沖擊治療SLE的作用機制與核受體介導有關，其通過減少細胞內游離鈣離子濃度及氧化磷酸化偶聯解離以抑制過度免疫反應，從而阻止疾病的急性惡化。環磷酰胺為細胞周期的非特異性抑制藥物，對細胞增殖和免疫具有良好的抑制作用，同時可以有效殺傷小淋巴細胞，從而抑制免疫炎癥反應。當兩者聯合使用時，激素可提高環磷酰胺的細胞毒代謝作用，環磷酰胺可增強激素的敏感性，從而提高治療效果。Roccatello等［5］研究結果顯示，兩者聯合應用可以明顯降低抗雙鏈DNA抗體水平和腎臟負擔，且能顯著改善發熱、關節痛、乏力、潰瘍、多發性神經病變等多種臨床癥狀體征。但因合并感染、出血傾向（如消化道出血）及血白細胞減少等原因，導致激素及環磷酰胺應用受限，且據有關文獻報道該法治療患者病死率較高，約為25%［6］。對于重癥狼瘡腦病，有報道［7］使用激素聯合血漿置換暫時地清除患者血漿中的有害成分，暫時緩解癥狀或減慢癥狀進展，尤其為一些因各種原因不能應用大劑量激素及環磷酰胺治療的患者的進一步治療贏得寶貴時間。其他如氨甲蝶呤聯合激素鞘內注射、生物制劑靶向治療、高壓氧輔助治療等也有報道。同時針對神經系統合并癥對癥給予治療，如本病同時給予了抗癲癇藥物（丙戊酸鈉）、抗抑郁藥物的治療。

本病例的特殊之處在于，該患者為終末期腎衰竭血液透析患者，其首發癥狀即為抽搐、精神異常，血液檢查符合SLE特點，頭顱影像學有著與年齡不符的腦萎縮，經糖皮質激素免疫抑制治療及抗癲癇抗抑郁等對癥治療后精神癥狀、血液復查指標均有明顯好轉，反證其NPSLE診斷成立。追溯其腎臟病理為系膜增生性腎小球腎炎，但具體免疫熒光檢查等不能提供，不能排除其II型狼瘡性腎炎可能性。該患者男性、患病病程長、臨床癥狀不典型，增加了SLE診斷的難度。

總之，本病例提示，部分SLE臨床癥狀不典型，首發為精神神經癥狀、腎病的不在少數，需要完善血清學、病理學等檢查，結合其臨床癥狀，進行正確合理的推斷，才能實行相應有效的治療。