輸尿管軟鏡碎石術前預置輸尿管支架的利弊研究

李王堅 葉利洪 陳永良

目前，處理腎及輸尿管上段結石的常用方法為體外沖擊波碎石（ESWL）、經皮腎鏡術（PCNL）以及輸尿管軟鏡術（RIRS），而輸尿管軟鏡下手術作為最微創而且有效的手術方式，有著明顯的優勢，常作為臨床醫生的首選。本科自2006年至今，已開展輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術200余例。當前，RIRS分為I期和Ⅱ期手術，I期為未預置輸尿管支架，Ⅱ期預置輸尿管支架，作者初做RIRS之時，所有患者均預置輸尿管支架2周，近年來嘗試不預置輸尿管支架進行RIRS，獲得了一些經驗。本科自2015年9月至2017年9月間，開展81例RIRS，包括預置和未預置輸尿管支架，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組81例，男51例，女30例，平均年齡（41±22）歲。雙側12例。結石平均長徑（1.4±1.2）cm，輸尿管上段結石輸尿管硬鏡碎石過程中移位入腎臟10例。所有患者均經B超、腹部平片（KUB）、CT檢查確診，部分患者行靜脈尿路造影（IVU）檢查，了解腎盞形態及輸尿管通暢情況。所有患者均預防性使用抗生素，常規作尿培養。依據患者意愿，隨機將患者分為兩組：A組45例，術前2周預置F6輸尿管支架；B組36例，未預置輸尿管支架，I期行輸尿管軟鏡術。

1.2 方法 A組于術前2周在尿道局部麻醉或靜脈麻醉下，經膀胱鏡或輸尿管鏡置入患側輸尿管內一F6的輸尿管支架。兩組除是否預置輸尿管支架外，手術方法基本相同，但預置輸尿管支架者，RIRS中留置F14輸尿管軟鏡鞘，2例置入失敗改F12軟鏡鞘成功完成手術。B組常規留置F10/12的輸尿管軟鏡鞘（因本院輸尿管軟鏡有2條，一條只能通過F12以上的軟鏡鞘，一條可通過F10的軟鏡鞘）。均采用全麻麻醉，截石位。Storz F7. 5輸尿管硬鏡下向輸尿管內置入直徑0.25mm超滑導絲，并觀察輸尿管內情況，再視硬鏡下所估計輸尿管粗細情況，將F10-14的輸尿管導引鞘置入輸尿管，再沿導絲及導引鞘置入輸尿管軟鏡（Olympus、Storze或鉑立組合式輸尿管軟鏡），進入輸尿管上段或腎臟，去除導絲，找到結石后經操作腔道插入激光光纖（直徑0.2mm），將光纖頭直抵結石，設置功率0.8～1. 2J/5～20Hz，采用人工連續脈沖方式沖洗，粉碎結石成直徑約3mm，部分患者使用直徑F3的套石籃通過輸尿管鏡工作通道進入結石部位，將結石碎片（尤其是下盞或盞頸口較小的腎盞內結石及直徑＞3mm的結石碎片）取出體外，方法為用直徑0.8mm的套石籃將結石套住后連同輸尿管軟鏡一起退鏡后取出。碎石后常規留置F6-7輸尿管支架，術后2d及1個月常規復查KUB明確碎石效果及雙J管位置。并根據結石排盡情況在2～4周內拔除。術后留置導尿2d，預防性使用抗生素2d。

1.3 療效評價 術后2d及1個月，根據腹部X線平片顯示無明顯殘石或殘石直徑＜3mm，且無臨床癥狀視為碎石成功［1］。

2 結果

A組45例患者，均Ⅱ期成功置入F12/14的輸尿管軟鏡鞘，成功施行碎石術。B組36例患者，30例I期成功施行輸尿管軟鏡術，其中27例置入F10/12的輸尿管軟鏡鞘，3例置入輸尿管軟鏡鞘失敗，直接沿導絲置入輸尿管軟鏡入輸尿管，完成碎石術，6例患者置入輸尿管軟鏡失敗，予置入輸尿管支架，5例2周后成功進行Ⅱ期輸尿管軟鏡術，1例患者考慮純尿酸結石，予枸櫞酸氫鉀鈉顆粒口服1個月后，結石完全消失。A、B兩組在手術時間、住院日及結石治愈率方面無顯著差異，A組無明顯并發癥，B組未使用輸尿管軟鏡鞘者，1例出現腎周血腫，1例術后出現感染性休克，另有2例術后出現泌尿道感染所致發熱，后均治愈，術中無輸尿管穿孔、黏膜剝脫等并發癥。B組中有2例因術中出血影響視野，予暫停手術，1周后血尿控制再次行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，手術獲得成功。在術后1個月復查腹部X線平片時，A組40例未見殘石，2例可見＜3mm殘石，3例可見5mm左右碎石。B組28例未見殘石，3例可見＜3mm殘石，5例可見5mm左右碎石。手術成功率：A組90.1%（42/45），B組86.1%（31/36）。A組手術時間（45±15）min，住院時間（4.5±1.5）d；B組手術時間（49±18）min，住院時間（5±1.5）d。

3 討論

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，常作為治療直徑＜2cm腎結石的首選治療方法，有較高的有效性和安全性。輸尿管軟鏡術有兩種方法，預置和不預置輸尿管支架，而輸尿管軟鏡置入方法，又可分為使用和不使用輸尿管軟鏡鞘。預置輸尿管支架者，一般軟鏡術前2周置入，其目的主要為被動擴張輸尿管，以利于輸尿管軟鏡鞘的置入，或者使相對較粗的輸尿管軟鏡鞘能置入［1-2］。輸尿管管徑平均為0.5～0.7cm，所以臨床上一般常用的輸尿管鏡為F9.5及以下，因此，未經擴張的輸尿管，通常可以置入的輸尿管軟鏡鞘為F10-12［3］，經過預置輸尿管支架被動擴張輸尿管的，多可置入F14/16的輸尿管軟鏡鞘［4-5］，這非常有利于腎盂內液體的引流，降低腎盂內壓力，減少腎內靜脈反流，減少感染、腎周血腫等并發癥的發生，同時保持視野清晰，最終，可以使軟鏡手術的安全時間延長［6］。而腎結石的負荷是決定手術時間和效果的主要因素，較長的手術時間能提高較大結石的手術成功率。同時，輸尿管軟鏡鞘的使用，可以減少鏡體的旋轉阻力，保護輸尿管鏡的同時，減少鏡體反復進出輸尿管而可能造成的黏膜損傷［7］。

對于未預置輸尿管支架者，有時無法置入F10的輸尿管軟鏡鞘，最常見的狹窄部位為輸尿管口，可以采用主動擴張輸尿管的方法，如輸尿管軟鏡鞘內芯或輸尿管球囊擴張［8］，這樣多可置入F10-12的輸尿管軟鏡鞘，但常無法置入F14的輸尿管軟鏡鞘。鑒于輸尿管軟鏡的尺寸，有些僅能通過F12及以上的輸尿管軟鏡鞘，此時，輸尿管軟鏡無法通過F10的軟鏡鞘，只能采取不使用軟鏡鞘的方法，直接進鏡，有潛在手術失敗的風險，并加重對輸尿管機械性損傷的可能，視野不清，腎盂內壓力升高，不利于手術的安全進行［9-10］。

綜上所述，預置輸尿管支架能提高輸尿管軟鏡鞘置入的成功率，減少手術并發癥，最終提高輸尿管軟鏡碎石的成功率和安全性。