表面麻醉下尖峰預劈核在硬核白內障超聲乳化術中的應用

王華華 晉秀明

白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術現已成為常規的白內障手術方式，近年來不斷改進，向創傷小、恢復快的方向發展［1］。劈核是白內障超聲乳化手術的重要環節，常規的劈核步驟都是在水分離、水分層后才進行，而使用尖峰預劈核技術則不需經過水分離，水分層，連續環形撕囊后直接用Chop 和截囊針劈核，在硬核白內障中可以減少前房操作時間，減少超聲乳化對角膜內皮的損害，手術迅速安全，效果良好。本院采用尖峰預劈核表麻下白內障微切口超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月至6月在本院就診的硬核老年性白內障患者120例，晶狀體核按Emery核硬度分級均為Ⅳ～V級核，其中Ⅳ級核93眼，V級核27眼，術前視力光感0～0.02，排除晶體脫位。年齡60～103歲，其中男62例，女58例。

1.2 手術方法 所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。手術中，所有病例均采用尖峰預劈核技術，利用自制的截囊針和chop劈核刀以互相對沖的力量，將晶狀體核分成若干小塊，以便于超聲乳化吸出。截囊針的制作與普通截囊針的制作方法相同。手術過程：0.5%鹽酸丙美卡因眼藥水表面麻醉，11點處做2.2 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑，2點處做側切口，撕囊鑷完成連續環形撕囊，大小約5.5mm，無需水分離、水分層，先用截囊針頭勾住核的上1/3，輕柔向11點切口處牽拉，暴露對側核赤道部，側切口伸入chop，勾住核的下方5點左右的赤道部，兩者在一直線的方向上做對沖動作，當chop劈核刀與截囊針即將相遇時，則改為向兩側用力將晶狀體核一分為二，旋轉晶狀體核90°，用同樣的方法再將核塊分成四份［2］，開始常規超聲乳化手術。使用博士倫公司Millennium 超聲乳化儀，參數設定：灌注瓶高90cm，能量60%，連續線性模式，負壓450mmHg。超聲乳化核塊及I/A沖洗皮質后，植入博士倫MI60人工晶狀體，水封角膜切口。1.3 術后處理及觀察 術后常規給予典必殊及普拉洛芬眼水點眼4次/d。術后觀察矯正視力，角膜內皮細胞數以及并發癥的情況。

2 結果

術后3個月最佳矯正視力＞0.6者95只眼，0.3～0.6者18只眼，＜0.1者7例，均較術前顯著提高。記錄Millenium超聲乳化儀的術中超聲乳化總時間，為38～62.3s。使用日本尼德克公司生產的角膜內皮顯微鏡（CEM-530）記錄比較術前及術后3個月角膜中央內皮細胞密度（CED）、術后角膜內皮細胞丟失率。術前角膜中央CED平均為2663/mm2，術后3個月角膜中央CED為2479/mm2，角膜內皮細胞丟失率為6.91%。

所有病例均植入囊袋內人工晶狀體，無后囊破裂。術后角膜水腫12眼，3d后角膜恢復透明，與晶狀體核較硬、 超聲乳化操作時間較長有關。術后所有患者均未出現囊袋收縮、眼壓升高、玻璃體積血、視網膜脫離等并發癥。

3 討論

超聲乳化術是目前治療白內障非常成熟的手術方式。撕囊、水分離、水分層、劈核、超聲乳化均是經典手術必不可少的步驟。在硬核白內障中如何在保證安全的前提下，簡化手術步驟，縮短手術時間，提高手術效率是我們常面臨的問題。尖峰預劈核技術是近年來興起的晶狀體預劈核技術的一種改良，是利用晶狀體纖維有規律的排列，用自制的截囊針和Chop劈核刀以互相對沖的力量，將晶狀體核分成若干小塊，以便于超聲乳化吸出。以往的白內障手術中，劈核肯定都是在水分離、水分層后進行，且不管采用哪種方式劈核，都需使用或多或少的超聲能量。使用尖峰預劈核技術，使用機械的力量，環形撕囊后勿需水分離、水分層，直接將Chop和截囊針分別從5點鐘位和11點鐘位進入赤道部，使Chop的側刃與截囊針相對應，使用擠切力到達核中央后，向兩側牽拉將核碎成2塊，旋轉核90°后用上述方法再次劈核，最終將核碎成4塊；整個碎核過程不需使用超聲能量，在Ⅳ～V級硬核白內障手術中可以顯著減少超聲能量，減少超聲時間，減輕角膜內皮細胞損傷；術后角膜內皮細胞丟失率和角膜水腫與術中使用的超聲能量有高度相關性［3］。

由此可見，尖峰預劈核技術的優點：（1）不需水分離、水分層，減少手術操作流程和器械進出手術切口次數，提高手術安全性。（2）由于晶狀體外層皮質較軟，含水量較高，在預劈核過程中，晶狀體外層皮質既充當了旋核的潤滑劑，又形成了保護后囊的軟殼。（3）機械碎核，不需使用超聲能量，避免了在核表面做溝槽的能量和時間，四分核后再進行乳化，容易使超聲乳化頭完全堵塞，減少了無效超聲能量和熱量對周圍組織的損傷。

關于尖峰預劈核技術的操作還應注意以下要點：（1）Chop和截囊針進入核的深度為核厚度的1/2～2/3，只有達到足夠的深度，才能通過側拉力將核劈為兩半。尤其對致密而堅韌的晶狀體Ⅳ～V級硬核。（2）晶狀體核的良好固定是機械劈核的前提，需Chop勾住核的下方5點左右的赤道部，截囊針頭保持在核上部1/3～1/2之間，斜向下方核中心的方向固定核，同時平衡用力插入晶狀體核中央，才能既碎核，又能固定晶狀體核［4］。（3）劈核時應避免損傷前囊膜及晶狀體懸韌帶，在皮質混濁嚴重的硬核白內障，最好行囊膜染色后撕囊，從前囊膜下繞著核表面滑至赤道部，確認正確位置后才能進行劈核。

總之，尖峰預劈核技術在硬核白內障中操作簡便，使用機械的力量，顯著地減少超聲能量，縮短了手術時間，對眼內組織損傷小，減輕角膜內皮的損傷，安全可靠。在飛秒激光輔助的白內障手術已成為白內障超聲乳化手術的新里程碑形式下，由于其設備的昂貴，操作復雜，在基層醫院很難普及的情況下，值得推廣。