自動乳腺全容積成像在致密乳腺中對早期乳腺癌的診斷價值

黃佩佩 朱張茜? 潘高云 尤利益

乳腺癌是我國女性發病率最高的惡性腫瘤之一［1］。由于其早期癥狀及體征并不典型，導致診斷困難，許多患者確診時已為中、晚期，不利于預后。如何早發現、早診斷及早治療是提高乳腺癌預后效果的關鍵。鉬靶篩查降低了乳腺癌的病死率，但對于致密乳腺組織，其敏感性降至30%～68%［2-3］。常規手持超聲檢查對操作者的臨床經驗依賴性較大。隨著超聲診斷技術的發展，一種新型的乳腺三維超聲成像技術［自動乳腺全容積成像系統（ABVS）］因其能有效地獲得橫切面、矢狀面、冠狀面圖像，顯著提高了診斷質量，在致密乳腺組織中對早期乳腺癌的診斷價值得到了越來越多的關注。本研究旨在探討三種檢查方法在致密乳腺中對診斷早期乳腺癌的準確性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至2016年12月就診于本院的52例乳腺疾病患者（共76個乳腺小腫塊），均為女性，年齡28～81歲，平均（50.0±7.1）歲。入組標準：（1）經鉬靶檢查證實為致密乳腺（乳腺X線BI-RADS分類詞典中乳腺密度分類為3類或4類，乳腺密度＞50%［4］）。（2）腫塊直徑≤2cm，且無腋下淋巴結轉移。

1.2 方法 超聲檢查采用Siemens Acuson S2000型ABVS系統，手持式超聲采用14L5高頻線陣探頭，頻率為5～14MHz。ABVS檢查采用14L5BV高頻線陣探頭，頻率為5～14MHz，視野寬度為15.4cm，掃描長度為16.8cm，最大掃描深度為6cm。患者取仰臥位，雙手上舉，檢查時對雙側乳腺常規進行正位、外側位掃描，乳房較大時加做內側位、上位及下位掃描。采集圖像層間距為0.5cm，圖像傳輸至ABVS工作站的圖像分析系統進行分析診斷，同時獲得橫切面、矢狀面及冠狀面的三維圖像。將采集的圖像按照超聲乳腺BI-RADS辭典進行分類。常規手持超聲和ABVS均由同一名中級以上超聲醫師判讀。鉬靶檢查采用Philips Microdose SI數字鉬靶X線機，常規拍攝頭尾位（CC）和內外側斜位（MLO）影像用于判讀。所有腫塊均接受常規手持超聲、鉬靶及ABVS檢查。并均行穿刺活檢或手術取得病理學檢查結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包。兩組檢出率比較采用χ2檢驗，約登指數比較采用U檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

52例乳腺患者共76個乳腺腫塊中，病理證實為乳腺增生20個；乳腺囊腫15個；乳腺纖維腺瘤14個；乳腺導管疾病9個；乳腺癌（無腋下淋巴結轉移）18個（以導管原位癌和浸潤性導管癌為主，其中1例為浸潤性小葉癌）。在病理診斷確診的18例早期乳腺癌中，ABVS檢出了16例，其檢出率為88.9%；鉬靶檢出了15例，其檢出率為83.3%；而常規手持超聲檢出了11例，其檢出率為61.1%。統計學分析發現，ABVS對診斷致密乳腺中的早期乳腺癌準確率高于常規手持超聲及鉬靶，ABVS與常規手持超聲比較差異具有統計學意義（χ2=24.0，p＜0.001）；ABVS與鉬靶比較差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

ABVS診斷早期乳腺癌的敏感性89.5%、特異性88.4%，準確性89.1%，約登指數為0.779；鉬靶診斷早期乳腺癌的敏感性82.1%、特異性90.3%，準確性85.9%，約登指數為0.724；常規手持超聲診斷早期乳腺癌的敏感性76.3%、特異性44.2%，準確性64.7%，約登指數為0.205。ABVS的約登指數顯著高于常規手持超聲（P=0.000）。

ABVS和鉬靶對致密乳腺中腫塊微鈣化的檢出率分別為90.3%和92.2%，兩者差異無統計學意義（χ2=0.800，P＞0.05）；ABVS和常規手持超聲對致密乳腺腫塊中微鈣化的檢出率分別為90.3%和83.2%，兩者差異有統計學意義（χ2=7.690，p＜0.05）。

3 討論

本調查資料中將ABVS、常規手持超聲及鉬靶在致密乳腺中對早期乳腺癌的檢出率進行了比較。76例乳腺腫塊中，18例為早期乳腺癌，其常規超聲檢查多表現為低回聲，邊緣不光整，有些周邊會出現一強回聲帶，這是惡性腫瘤在生長過程中向周邊組織浸潤以及機體免疫機制產生的一種動態變化，而良性腫瘤則無這種表現。對于＜2cm的良性腫瘤，彩色多普勒顯示較差，＜1cm的幾乎難以檢測到血流信號，而在早期乳腺癌中多數可檢測到血流信號，且多呈高速高阻型（Vmax＞20cm/s，RI＞0.7）。

一直以來鉬靶被認為是診斷早期乳腺癌的首選方法，因為早期乳腺癌伴鈣化者高達50%，尤其是導管原位癌早期多以局部腺體紊亂、微點狀鈣化為主要表現，臨床多觸摸不到腫塊，普通超聲也難以發現。研究表明，普查發現的乳腺癌惡性病例中，臨床醫師觸摸不到腫塊而鉬靶發現癌灶者占1/3［5］。鉬靶對于微鈣化的敏感性較高，其通過分析X線片上的腫塊影和鈣化點等特征來判斷病灶性質，尤其是那種成簇狀、泥沙樣、桿狀、分支狀的微鈣化灶更是高度提示乳腺癌。據報道，其對乳腺癌診斷敏感性為82%～89%，特異性為87%～94%［6］，與本資料結果相符。但鉬靶在某些方面尚存在局限性，特別是以腺體組織為主的致密型乳腺，即使在最佳攝影和診斷條件下，仍有5%～15%乳腺癌因各種原因而呈假陰性。因為鉬靶是將整個乳房壓扁透視，如果患者乳腺腺體較豐富，腺體與腫塊之間密度差變小，二者容易重疊，以致難以辨別；如果乳房體積偏小，腫塊又靠近胸壁，就會造成透視盲區，導致檢查不到，容易漏診。再者鉬靶有一定的放射性，不適合頻繁的檢查。

ABVS檢出的16例乳腺癌中，其特有的冠狀切面上存在典型“匯聚征”的有12例。“匯聚征”是乳腺惡性病灶，尤其是浸潤性乳腺癌的特殊征象。聲像圖表現為以腫瘤為中心呈放射狀向腫塊聚集的中一高回聲與低回聲相間，內部回聲欠均勻。此征象診斷惡性病變的特異度為75%。惡性病變在生長過程中由于癌細胞對周圍正常組織形成浸潤，致使腫塊周邊乳腺組織牽拉導致扭曲變形。良性病變在形成過程中不具有侵襲性，所以未見“匯聚征”。由于乳腺癌病理組織學分型具有多樣性和復雜性，造成乳腺癌聲像圖的復雜多樣。部分乳腺癌病變彌漫，無明顯邊界，無占位效應，在常規手持超聲上僅表現為局部腺體結構紊亂，腺體內片狀低回聲，伴或不伴鈣化，這就較易與乳腺增生、乳腺炎、導管內乳頭狀瘤等良性病變相混淆，容易漏診、誤診。ABVS的出現顯著提高了這部分病灶的檢出率，在ABVS的冠狀面上常表現出局部腺體增厚，結構紊亂，邊界不清，內部回聲減低，或伴密集鈣化及腺體內局限性導管擴張或增粗。簇狀微鈣化的出現是乳腺癌診斷的重要征象，既可以是唯一的惡性征象，也可以是重要的伴發征象。這種微鈣化在常規手持超聲上較難顯示，ABVS因其圖像分辨率高，可以多角度，多切面觀察，對于鈣化的顯示較常規手持超聲更有優勢。鉬靶對于微鈣化的敏感性較高，但受致密乳腺組織的影響其檢出率有所降低。對于一些不以微鈣化為主要征象的乳腺癌，鉬靶的檢出率更低。

本資料18例早期乳腺癌中，僅1例ABVS診斷為惡性，鉬靶診斷為良性的病灶病理結果為浸潤性小葉癌。分析其原因：浸潤性小葉癌的主要病理基礎即單個癌細胞呈線狀浸潤于致密結締組織間質中，并保留導管的正常結構，伴行的纖維組織類似于正常小葉中見到的纖維組織，這種生長方式造成臨床觸診多為假陰性。在聲像圖表現上受其病理基礎影響多為形態不規則，邊界不清，后方回聲衰減等，且無明顯鈣化灶出現，故在鉬靶上表現不典型，檢出率不高。在ABVS上浸潤性小葉癌因其組織學的特殊性而具有更顯著的形態學變化，尤其在冠狀面成像中較常規二維超聲更易顯現。浸潤性小葉癌的另一特點是多雙側發病且呈多中心病灶，ABVS在雙乳多中心病灶的檢出方面較常規二維超聲及鉬靶更具優勢。

ABVS也存在一些不足之處：不能提供病灶的彩色多普勒信息，也無法進行彈性成像評估，若能結合以上信息則更能提高早期乳腺癌的檢出率。ABVS的另一大優勢在于對病灶大小的測量上，因大部分乳腺癌后方存在聲影，使腫塊后方邊界顯示不清，又由于惡性腫塊呈浸潤性生長，易與周邊組織粘連，以致普通手持二維超聲測量病灶的大小有一定的局限性。ABVS通過橫切面，矢狀面，冠狀面三維成像，對病灶的測量更為準確，更接近病理學的測量結果，對早期乳腺癌外科治療具有重要的意義。尤其在乳腺腺體致密的背景下以微鈣化為主要表現的乳腺癌中ABVS能顯著提高診斷的準確性，也在一定程度上減少了患者不必要的放射線暴露。綜上所述，ABVS在致密乳腺中對診斷早期乳腺癌是更準確的一種檢查模式。