無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及其在神經(jīng)損傷康復(fù)中的應(yīng)用

謝甬淋 高堅(jiān) 李景琦?

作者單位：310051 武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院（謝甬淋 高堅(jiān)）

311215 杭州明州腦康康復(fù)醫(yī)院（李景琦）

神經(jīng)內(nèi)外科疾病如顱腦損傷、腦出血等常導(dǎo)致顱內(nèi)壓（ICP）升高。ICP增高可使患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，并可在短時(shí)間內(nèi)危及生命。因此，ICP監(jiān)測(cè)是顱腦疾病處理的重要前提。ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，但由于其技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，且局限于神經(jīng)外科開展，在康復(fù)科應(yīng)用受到了較大限制。因此，國內(nèi)外開始了ICP無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的研究?，F(xiàn)將目前無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)及其在腦外傷、腦卒中等疾病康復(fù)治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法

1.1 經(jīng)顱多普勒法 無創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)中報(bào)道最多的是經(jīng)顱多普勒（TCD）法，TCD法通過觀察高顱壓時(shí)腦血管動(dòng)力學(xué)改變來估計(jì) ICP［1］。1987 年，Klingelhofer J等［2-3］首次描述了ICP升高與TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)阻抗指數(shù)RI之間的關(guān)系。RI=（VS-Vd）/ VS，其中VS為收縮期峰值血流速度，Vd為舒張期峰值血流速度。ICP與腦動(dòng)脈血流速度呈負(fù)相關(guān)，ICP增高對(duì)TCD頻譜有明顯影響，反之，TCD頻譜可以反應(yīng)ICP增高與否及其增高程度［4］。以上只是TCD對(duì)ICP的定性監(jiān)測(cè)，在臨床工作中，作者更關(guān)心的是ICP的數(shù)值。Schmidt在1997年提出的“黑匣子”理論基礎(chǔ)上，提出了包含腦自主調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)校正的ICP計(jì)算公式［5-6］。但尚無一個(gè)得到大家公認(rèn)的，可以共同使用的公式［7］。

TCD監(jiān)測(cè)ICP，具有技術(shù)操作方便、無創(chuàng)、能反應(yīng)腦血流動(dòng)態(tài)變化、觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制是否完善，提示臨床治療時(shí)機(jī)等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)也存在以下缺點(diǎn)：TCD測(cè)量流速而非流率指標(biāo)，腦血管活性受多種因素（氧分壓、二氧化碳分壓、PH、血壓、腦血管自身調(diào)節(jié)）影響時(shí)，ICP和腦血流速度的關(guān)系會(huì)發(fā)生變化。

1.2 閃光視覺誘發(fā)電位法 閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）是目前臨床理論最早、最完善的一種皮層誘發(fā)電位，反應(yīng)了從視網(wǎng)膜至枕葉皮層視通路的完整性。顱內(nèi)壓增高使腦干血液循環(huán)發(fā)生障礙，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維代謝出現(xiàn)障礙，神經(jīng)元電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯。因而，可以建立FVEP與ICP之間的回歸方程間接獲得ICP的值，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)ICP的監(jiān)測(cè)。1981年，York D等研究了嚴(yán)重腦外傷后腦積水患者的ICP與FEVP之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，得出了FVEP的N2波潛伏期的延長與ICP增高成正比關(guān)系。隨后在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步得出對(duì)于ICP與FVEP的N2波的潛伏期成較好的線性關(guān)系。Sjostrom A等［8］人也討論了FEVP的P100用于監(jiān)測(cè)腦水腫引起的ICP增高的可能性。國內(nèi)也報(bào)道了FEVP和有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)性和一致性，對(duì)138例顱內(nèi)壓增高患者用FEVP與腰椎穿刺測(cè)壓或硬膜外測(cè)壓法同時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)FVEP的N2波潛伏期與ICP增高成線性相關(guān)。

基于FEVP應(yīng)用于ICP監(jiān)測(cè)的可行性，目前研制開發(fā)的顱內(nèi)壓無創(chuàng)分析儀已經(jīng)取得醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證，并在多家醫(yī)院和科研單位獲得了臨床應(yīng)用。臨床試驗(yàn)也表明，該儀器所測(cè)得的顱內(nèi)壓值與有創(chuàng)顱內(nèi)壓值比較具有較高的一致性和重復(fù)性，可正確反應(yīng)患者顱內(nèi)壓的變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床用藥。

1.3 近紅外光譜信號(hào)分析法 近年來，近紅外光譜（near infrared spectrum，NIRS）分析法發(fā)展迅速并在臨床得到應(yīng)用。用兩種不同波長的入射光照射腦組織，再根據(jù)接收到的兩種波長的部分散射光的不同強(qiáng)度，可直接計(jì)算出組織中的脫氧血紅蛋白、氧合血紅蛋白濃度，并推算出血氧飽和度、腦血流量、腦血流速度等血氧和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，而這些參數(shù)與ICP有一定的相關(guān)性。1977年Jobsis首先利用無創(chuàng)NIRS技術(shù)測(cè)量了腦組織的血氧參數(shù)，但其空間分辨率低，腦組織外的腦脊液、軟腦膜、顱骨和頭皮中的血供影響了參數(shù)的準(zhǔn)確性。隨后，Rostrup等和Masako等［9］將NIRS光纖探頭發(fā)展成點(diǎn)陣排列，并與MRI、PET等進(jìn)行圖像融合，提高了空間分辨率。Nikolaus等［10］通過手術(shù)暴露硬腦膜后，對(duì)大鼠腦組織脫氧血紅蛋白、氧合血紅蛋白濃度、血氧飽和度進(jìn)行了測(cè)量，將空間分辨率提高到了毫米級(jí)，但該方法創(chuàng)傷大，實(shí)用性差，不易在人體中開展類似研究。

NIRS技術(shù)具有無創(chuàng)、連續(xù)、實(shí)時(shí)和無放射性等優(yōu)點(diǎn)，可用于血腫定位及腦氧代謝情況的監(jiān)測(cè)，便于及時(shí)診斷繼發(fā)損傷，指導(dǎo)治療，評(píng)價(jià)預(yù)后。但存在一定局限性：（1）探頭與頭皮接觸如果欠緊密，容易引起光子的顯著丟失。監(jiān)測(cè)過程中正常的腦外血流、外界光源均能使結(jié)果出現(xiàn)偏差。（2）對(duì)顱內(nèi)損傷患者，頭皮下及顱內(nèi)小出血灶會(huì)影響血氧監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)開顱術(shù)后存在硬模外積氣的患者也是如此。

1.4 阻抗測(cè)量技術(shù) 生物電阻抗技術(shù)是利用生物組織與器官的電特性及其變化，提取與人體生理、病理狀況相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息的一種無損傷監(jiān)測(cè)技術(shù)。顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦組織的病理改變，影響到細(xì)胞膜的通透性、細(xì)胞間質(zhì)的電解質(zhì)濃度變化等，均影響腦組織的阻抗特性。早在1981年，國外學(xué)者Lanner曾經(jīng)對(duì)腦血管代償失調(diào)的患者進(jìn)行了腦阻抗與顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究，證實(shí)了顱內(nèi)壓與腦阻抗變化之間的相關(guān)性［11］。

1.5 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的其他方法 （1）影像學(xué)檢查法：ICP與CT/MR的形態(tài)變化有對(duì)應(yīng)關(guān)系，一側(cè)腦腫脹者腦中線結(jié)構(gòu)移位＞10mm，ICP可高達(dá)＞6.6kPa（約670mmH20）。有文獻(xiàn)指出，當(dāng)ICP測(cè)定＞5.33kPa時(shí)，頭顱CT檢查表現(xiàn)為側(cè)腦室變形縮小1/3～1/2，腦中線結(jié)構(gòu)移位5～10mm；而ICP測(cè)定值＞10kPa時(shí)，CT檢察表現(xiàn)為側(cè)腦室壓縮＞2/3，腦中線移位＞10mm［12-14］。影像學(xué)監(jiān)測(cè)具有客觀、準(zhǔn)確、能定位定性等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，不能床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)。且受手術(shù)減壓的影響，腦脊液循環(huán)和吸收障礙等因素使側(cè)腦室變形，腦中線結(jié)構(gòu)移位的恢復(fù)常常落后于顱內(nèi)壓的降低。（2）視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓法：正常情況下，視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓大于ICP。ICP增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動(dòng)消失。Firsching和Motschmann等通過研究發(fā)現(xiàn)ICP和視網(wǎng)膜靜脈壓有明顯的線性關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r值分別為0.983、0.986。Querfurth等在測(cè)定視網(wǎng)膜靜脈壓的同時(shí)測(cè)定視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和眼動(dòng)脈流速，比較視網(wǎng)膜靜脈壓和動(dòng)脈壓與ICP的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈壓增高與ICP呈線性關(guān)系（r=0.87），眼動(dòng)脈與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與ICP增高呈逆相關(guān)（r=0.66）。但該方法只能瞬間測(cè)定，不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測(cè)。當(dāng)視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時(shí)不適用。（3）眼內(nèi)壓法：由于眼內(nèi)壓與大腦臨近并與顱腔相通，眼內(nèi)壓與ICP的解剖關(guān)系密切，ICP升高可引起眼內(nèi)壓相應(yīng)升高，Sajjadi等［15］連續(xù)測(cè)定了55例中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的ICP與眼內(nèi)壓，得出兩者之間存在顯著正相關(guān)。但是，由于眼內(nèi)壓受到多種因素的影響，如房水生成率、房水流出阻力、上鞏膜靜脈壓和血壓都會(huì)影響眼內(nèi)壓，因此眼內(nèi)壓測(cè)定在臨床上應(yīng)用存在一定局限性。不過，眼內(nèi)壓與ICP之間存在顯著的正相關(guān)，對(duì)患者連續(xù)測(cè)量眼內(nèi)壓仍可以比較準(zhǔn)確地反應(yīng)ICP的動(dòng)態(tài)變化。（4）鼓膜移位法：ICP的改變引起外淋巴液的壓力變化，壓力從聽骨鏈傳至鼓膜，影響鼓膜的內(nèi)外移動(dòng)，即鼓膜移位。通過ICP改變時(shí)鼓膜移位的值和正常鼓膜移位的值的差別可估算ICP。鼓膜移位可由測(cè)量裝置超敏氣流感受器上的探測(cè)隔膜的配合移位反應(yīng)出來。鼓膜移位監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)：在ICP增高或降低引起的頭痛不易區(qū)分時(shí)，可作為鑒別手段；在ICP增高導(dǎo)致眩暈、耳鳴或迷路病變難以鑒別時(shí)，也可提供幫助。但此法不適合連續(xù)監(jiān)測(cè)，且老年人由于耳迷路導(dǎo)管閉合，無法監(jiān)測(cè)。在腦干和中耳病變時(shí)，反射缺陷，也不能應(yīng)用此法，所以臨床上此種方法應(yīng)用較少。

2 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)在神經(jīng)損傷康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦損傷康復(fù)治療中的應(yīng)用 顱內(nèi)損傷發(fā)生后，ICP增高是影響其預(yù)后的重要因素，早期發(fā)現(xiàn)并識(shí)別ICP增高對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。在國內(nèi)，視覺誘發(fā)電位技術(shù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓發(fā)展最為成熟。FEVP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用于急性重型顱腦損傷患者，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，為早期手術(shù)創(chuàng)造了條件，顯著降低了腦疝發(fā)生率，為患者康復(fù)提供了更多機(jī)會(huì)。對(duì)于遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫，F(xiàn)EVP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)生血腫時(shí)顱內(nèi)壓升高的預(yù)警作用有較高的敏感性和臨床符合率，提高了腦外傷的恢復(fù)幾率。甘露醇的脫水降顱內(nèi)壓作用已得到廣泛認(rèn)可，F(xiàn)EVP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)顱腦損傷后甘露醇的使用時(shí)間，避免長時(shí)間應(yīng)用甘露醇導(dǎo)致腎功能損害，并且，F(xiàn)VEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)還有助于新型脫水藥物的研究。

無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重要意義還在于外傷后腦積水的監(jiān)測(cè)，早在上世紀(jì)80年代，K. von Wild等［16］就將無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用在嬰兒腦積水術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪，貫穿整個(gè)治療過程，證實(shí)了其有效性及實(shí)用性?；赥CD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的可靠性，可應(yīng)用在外傷性腦積水的康復(fù)治療過程，動(dòng)態(tài)評(píng)估顱內(nèi)壓的變化，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，避免因反復(fù)腦脊液穿刺法測(cè)壓所致的創(chuàng)傷和感染風(fēng)險(xiǎn)。并且，對(duì)于顱骨缺損的患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱低壓，有利于指導(dǎo)臨床決策。

2.2 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腦出血康復(fù)治療中的應(yīng)用 腦出血發(fā)生后血腫對(duì)周圍組織的壓力急劇上升，NICP監(jiān)測(cè)與ICP變化有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，早期應(yīng)用ICP監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化及指導(dǎo)治療，減少并發(fā)癥，提高療效和判斷預(yù)后。腦出血后血腫擴(kuò)大將嚴(yán)重影響腦神經(jīng)正常功能及預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)，ICP增加的同時(shí)，NICP潛伏期也隨之延長，兩者呈密切的相關(guān)性。因此，NICP監(jiān)測(cè)可早期預(yù)警血腫的擴(kuò)大，并且具有無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣。

3 展望

目前對(duì)ICP的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法的研究都是基于ICP與某種生理參數(shù)之間的關(guān)系，通過監(jiān)測(cè)到該生理參數(shù)的變化間接得到ICP監(jiān)測(cè)值或ICP的變化情況，都存在精確度差、重復(fù)性不夠、普適性不高等缺點(diǎn)。從本文可以看出，每一種無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法都有其局限性，因而僅通過一種方法實(shí)現(xiàn)臨床ICP的監(jiān)測(cè)，其實(shí)用性和精確度方面并不能滿足臨床需求。為了克服單一顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法的不足，未來可能向數(shù)學(xué)模型的方法發(fā)展。利用數(shù)據(jù)挖掘和系統(tǒng)辨識(shí)方法，提取出引起ICP增高的不同病癥與ICP無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法特征值之間的相關(guān)性，構(gòu)建新型的數(shù)據(jù)庫管理機(jī)制和模型訓(xùn)練機(jī)制，建立經(jīng)過細(xì)化處理的可學(xué)習(xí)、可記憶的數(shù)學(xué)模型，從而實(shí)現(xiàn)不同的引起顱內(nèi)壓增高的病理和生物力學(xué)控制參數(shù)深層次的無縫融合及綜合應(yīng)用。

目前，國內(nèi)外大部分研究僅限于證實(shí)無創(chuàng)顱內(nèi)壓的有效性及準(zhǔn)確性，其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究和開發(fā)。