膝關節置換術治療膝骨性關節炎的早期療效分析

王文 吉躍平 劉杰 蔣正宇 鄭志良 沈計榮

膝關節骨性關節炎晚期常出現膝關節持續性腫脹，疼痛，關節軟骨面磨損，關節間隙變窄或消失，導致膝關節僵硬攣縮畸形，嚴重影響患者的正常活動，保守治療常無效。膝關節置換術能緩解患肢疼痛，糾正關節畸形，恢復關節功能，是治療膝關節骨性關節炎終末期的有效方法。作者自2009年4月至2016年4月始共予固定平臺后穩定型假體置換術治療膝關節骨性關節炎患者44例，早期療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者44例，男10例，女34例；年齡51～85歲，平均年齡（66.7±7.1）歲。根據Kellgren和Lawrecne的膝關節骨性關節炎放射學分期均為Ⅲ～Ⅳ級，關節面嚴重硬化，關節間隙狹窄或消失，關節腫脹，畸形伴功能障礙。其中患者合并有高血壓13例，糖尿病 6例，慢性支氣管炎7例，腦梗死或腦出血后遺癥患者3 例。入院患者均予血常規，肝腎功能，心肺功能，CRP，ESR，BNP，胸部及膝關節X線片，膝關節CT等檢查，排除類風濕關節炎，關節結核及其它隱匿性感染等疾病。

1.2 手術方法 患者全身麻醉或硬膜外腔麻醉，上止血帶，手術取前膝關節正中切口，髕旁內側切開至關節囊，切除滑膜，髕上囊，髕下脂肪墊，股骨及脛骨增生的骨贅，內外側半月板和前后交叉韌帶。股骨6°∠外翻截骨，標記股骨內外上髁線，據此線確定外旋角度并測量選用假體型號，安裝四合一截骨器截骨，再行髁間窩成形。脛骨髓外定位，后傾5°∠截骨，切除脛骨平臺關節面。對膝關節內翻患者根據畸形程度將前內側關節囊和脛骨內側副韌帶從骨膜下剝離至膝后內側角，如內側張力仍較大，則依次松解半腱膜及內側副韌帶淺層，鵝足止點，可采用pie-crusting松解術［1］。應用試模調整假體的大小、穩定性、下肢力線及屈伸間隙的平衡，滿意后予骨水泥固定假體。對髕骨軌道好，關節面平整的患者行髕骨成形，切除髕骨邊緣骨贅，用電刀燒灼阻斷支配的神經，試模安裝后行“NO Thumb試驗”，觀察髕骨軌跡，必要時行髕骨外側韌帶松解。其中有6例患者術中見髕骨關節軟骨面破壞嚴重，予行假體髕骨置換術。假體安裝后徹底止血，關節囊及膝關節周圍軟組織行混合鎮痛藥注射止痛，放置引流條，屈曲位縫合切口。術中均采用美國精技公司（Exactech）生產的Optetrak-PS后穩定型假體。術后予彈力繃帶包扎，冰袋壓迫止血，萬脈舒抗凝防止深靜脈栓塞，使用抗生素1～3d預防感染，術后48h內拔除引流。術后行股四頭肌等長收縮鍛煉，3d后在助行器下活動鍛煉。

1.3 療效評價 采用膝關節HSS評分及膝關節屈曲活動度評價膝關節置換的療效。HSS標準評價其滿分為100分，其中疼痛30分，功能位22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關節穩定性10分。優：總分≥85分，良：70～84分，中60～69分，差：＜60分。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者均獲得隨訪，隨訪時間術后1～18個月，分別予術后1周及每3個月攝X片并記錄末次HSS評分及末次隨訪時膝關節最大屈伸活動度。根據末次隨訪時HSS評分，優28例，良11例，中5例，優良率：88.64%。HSS評分由術前（40.5±6.5）分提高至（88.5±6.0）分，屈伸活動度由術前（48.5±12.5）°提高至（100±15.5）°，差異有統計學意義（P＜0.05）。有2例患者術后出現皮膚紅腫，滲液，診斷淺部切口感染，予擴創，換藥2周后愈合。末次隨訪時未出現假體松動、下沉、深部感染等并發癥。

3 討論

固定平臺后穩定型假體為雙曲率半徑設計，符合中國人膝關節的正常解剖，運動表現均衡，關節穩定性好，能有效抗旋轉，可以避免旋轉平臺型假體由于后交叉韌帶松弛導致的股骨反常前移現象，術后屈伸功能良好。該型假體術中切除后交叉韌帶，通過松解后側的關節囊糾正屈曲攣縮畸形，能有效改善關節功能，減少股骨髁的截骨量，且固定平臺假體對等量截骨的要求及對軟組織平衡等方面也較旋轉平臺假體低。旋轉平臺假體間的形合度大，匹配性及旋轉活動好，不產生低接觸應力，可降低聚乙烯的磨損，但低磨損率卻易產生更小的具有吞噬能力的磨損顆粒，增加骨溶解率，該型假體一般在年輕、活動多的患者使用可能更好。宋星來等［2］通過140例膝關節置換隨訪5年發現旋轉平臺與固定平臺在關節功能，中長期假體成活率等方面無明顯臨床差異。高屈曲度假體通過增加后髁偏距及加深脛骨假體上髕腱凹槽增加膝關節穩定性及屈曲活動度，能較常規假體屈曲功能有所增加，但術后在改善疼痛，恢復行走功能，術后HSS評分，手術并發癥等方面并未顯示更好的優勢［3］，且受術前活動度，手術技術，術后康復等多種因素的影響。

膝關節骨性關節炎患者大多合并膝內翻畸形，周殿閣等［4］通過對膝內翻患者測量統計認為約53.2%的內翻角度為軟組織失衡所致，因脛骨結構性內翻僅占22.8%，因此大多內翻畸形通過術中軟組織的松解即可糾正。術中首先切除股骨髁及脛骨平臺內側增生的骨贅，骨膜下剝離前內側關節囊及膝內側付韌帶脛骨側深部，形成袖套樣軟組織予以松解。根據內翻畸形程度，必要時可松解至膝后內側，半膜肌腱，內側付韌帶及鵝足。屈曲間隙緊張時松解膝關節內前方，伸直間隙緊張時松解膝關節內后方，松解時可采用pie-crusting松解術，即在關節線水平處用粗針頭多點穿刺，依此來延長軟組織長度，改善軟組織平衡，該松解術可使軟組織呈多梯度張力下降，安全性高。如內側結構仍緊張，可使脛骨平臺假體適當外移，切除少量的內側平臺，也可在內側關節囊和骨膜上作Z型延長以獲得更大的松解。術中對軟組織平衡時需遵循關節屈伸位對稱的原則，通過軟組織平衡后，膝關節在達到應力后內翻或外翻應＜5°∠。

脛骨與股骨間的旋轉對線關系是影響膝關節置換術后療效的重要因素之一，旋轉對位不良會導致膝前痛，關節間不穩定，髕骨運動軌跡失衡，襯墊磨損，假體松動，步態異常等一系列術后問題的出現，因此術中應選擇準確的定位解剖標志，進行精確合理的截骨，避免假體旋轉不良。（1）股骨內外上髁線為內外側韌帶起點的連線，是膝關節的屈伸軸線，作者行股骨截骨時將此線作為假體旋轉的參考線，發現參照此線行股骨遠端的旋轉截骨較為可靠，術后均能獲得滿意的旋轉軸線。骨性關節炎患者由于膝關節的長期病變，常合并有股骨后髁的磨損，且后髁存在較大個體差異，隨著年齡的增大，髁轉角會有所增大，如僅以股骨后髁為軸定位旋轉3°∠截骨，可能會造成股骨假體旋轉不良［5］。亦有術者在術中采用間隙平衡技術，即在膝關節內外側平衡獲得矩形間隙后再進行股骨遠端前后髁及斜面截骨，該截骨技術對股骨旋轉假體更個體化也更精確，可重復性好，且對改善髕骨軌跡，獲得關節穩定性及防止旋轉不良等方面亦有優點，但與測量截骨技術比較，術后中期隨訪發現療效方面并無差異［6］。（2）對于脛骨旋轉定位目前尚無共識，Nicoll［7］通過740例人工膝關節置換術后研究發現膝關節置換術后假體的內旋，特別是脛骨假體的內旋失衡多見，是股骨側的＞2倍，且這也是導致膝關節術后疼痛的主要原因。目前大多以Insall推薦的脛骨結節內側1/3安裝假體，但該點并非可靠，有可能導致脛骨相對股骨過度外旋。自然伸屈ROM法是在膝關節行最大伸屈活動后予伸直位自然功能位下定位脛骨假體旋轉，但該法準確性及穩定性差，易致脛骨假體過度內旋。各種定位均有優缺點，作者術中綜合考慮脛骨的最大覆蓋率及與脛骨后髁線垂直作為脛骨旋轉的定位方法，術后X線攝片旋轉對位均滿意。

總之，對于后穩定型膝關節假體置換術治療膝關節骨性關節炎，術中予精確的截骨技術及軟組織平衡，術后予積極的康復功能鍛煉，多能獲得良好的早期療效。

［1］ Menehgini RM,Daluga AT ,Sturgis LA,et al .Is the pie-crusting technique safe for MCL release in varus deformity correction in total knee arthroplasty? J Arthoplasty,2013,28(8):1306-1309.

［2］ 宋星來,任姜棟,吾胡孜.吾拉木,等.旋轉平臺與固定平臺在全膝關節置換術中的隨機臨床試驗:五年內無臨床檢測差異.骨科,2016,7(5):317-321.

［3］ 王瀚儀,孫立,田曉濱,等.高屈曲假體與普通假體治療膝關節骨關節炎中短期臨床療效比較.中國老年學雜志,2016,36(20):5102-5104.

［4］ 周殿閣,呂厚三.膝內翻全膝關節置換術軟組織平衡方法探討.中國修復與重建外科雜志,2006,20(6):602-606.

［5］ 張胤,程濤,張先龍.全膝關節置換術中股骨假體旋轉力線參考軸及放置位置研究進展. 國際骨科學雜志,2014,35(6):382-384.

［6］ 洪偉祥,馮建民,王毅,等.測量截骨與間隙平衡技術在全膝關節置換術中應用的中期隨訪比較.國際骨科學雜志,2016,37(4):255-259.

［7］ Nicoll D, Rowley DI. Internal rotational error of the tibial component is a major cause of pain ater total knee replacement J Bone Joint Surg Br,2010,92(9):1238-1244.