上海市某職業學校水痘暴發調查

沈周俊 殷劍

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）引起的急性傳染病，可經空氣飛沫、接觸患者皮損皰液傳播，傳染性強，易感者接觸后多數發病，在學校等易感人群聚集區易引起暴發或流行，對人們學習、生活造成嚴重影響［1-2］。2016年10月24日本中心接到本轄區某職業高等學校的衛生老師上報的水痘疫情，多名學生出現發熱伴皮疹等不適癥狀。為分析可能危險因素、了解傳染源，并為之后的控制措施提出預防性的建議，作者采用流行病學調查方法調查該疫情規模。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據病例定義，采用該校2016年10月10日以來在校學生和教職工中出現的典型的水痘樣皮疹并被醫院確診為水痘的患者，水痘診斷依據：（1）發病前2～3周有水痘接觸史。（2）臨床表現有發熱、流涕、咳嗽且發熱大多不高，發熱1～2d內頭面部、發跡及全身可出分批現紅色斑丘疹、皰疹、痂疹，皮疹呈向心性分布，主要位于胸、腹、背，四肢較少。（3）實驗室檢查周圍血，白細胞總數正常或偏低。

1.2 方法 根據病例定義，通過查看學校缺勤缺課記錄和訪談學校班主任及衛生老師等方式，開展病例搜索。對所有符合本次病例定義的病例開展個案調查，調查內容包括病例基本情況、臨床表現、流行病學接觸史、既往水痘病史、水痘疫苗接種史等，同時統計發病班級所有學生的水痘疫苗接種信息以及水痘病史等信息，生成相關統計數據，分析相關數據是否有統計學差異。

1.3 統計學分析 數據整理采用Excel 2003軟件，采用SPSS13.0統計軟件分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 該校為一所上海市市屬職業技術學校，共有教職員工156人，在校學生1529人，其中男生943名，女生586名。設有旅游服務、商貿會展、工程技術三個專業部，開設專業8個。學生來自全國各地，以上海戶籍為主。共有3幢宿舍樓，每間宿舍約15m2，配置有獨立衛生間，通風和采光較好，每間宿舍住3～5人。本次疫情水痘患者12例，均為學生病例，學生罹患率0.78%。疫情波及4個班級，共118人。

2.2 臨床特征 患者主要臨床表現為皮疹（100.00%），部分有發熱（9.35%）。皮疹最早出現部位背部（42.01%）、頭頸部（33.58%）和胸部（24.41%），出現皮疹到結痂間隔2～7d（中位數3d）；突破性水痘病例3例，占25.00%。所有患者經醫院就診，均診斷為水痘，癥狀較輕、無留觀、重癥和死亡患者，病程13～17d（中位數 15d）。

2.3 流行病學特征 （1）時間分布：首發患者，男，16級會計班，10月10日背部出現皮疹，當日去醫院就診，并診斷為水痘，發病后回家隔離，無水痘疫苗接種史，發病前否認類似病例接觸史。10月23日起，該班及鄰近班級陸續出現第二代病例。末例病例發病時間為11月16日，整個疫情持續37d，見圖1。（2）人群分布：發病患者均為學生，其中男9例，女3例，男性發病率12.0%，女性發病率6.98%，兩者發病率差異無統計學意義（χ2=0.755，P=0.385）。（3）班級分布：學校有A、B、C幢教學樓，病例集中在A教學樓1樓和2樓。分布在4個班級，其中各班級的罹患率分別為：16級會計班17.86%、15級物流班11.43%、16級中烹1班6.67%和16級會展2班4.00%。見圖2。

圖1 2016年上海市某職業學校水痘暴發疫情發病時間圖

圖2 上海市某職業學校水痘暴發疫情病例班級分布示意圖

2.4 水痘疫苗接種史 疫情波及4個班級，共118人。其中有水痘疫苗接種史的64人，接種率為54.24%。有疫苗接種史的水痘罹患率4.69%，無接種史的罹患率16.67%，兩者罹患率差異有統計學意義（χ2=0.4.60，P=0.032）。水痘疫苗保護率EV=74.13%。

2.5 流行因素分析 經調查，本次疫情由于首發病例無水痘疫苗接種史，無明確的相關病例接觸史，同時在首發病例出現后短時間內未出現第二病例，以至于未引起足夠重視。另外，該校設有寢室宿舍，發病學生為住校生，還有混合上課等情況，使疫情得以擴散至其他班級。首發病例的傳染源未能查明，推測可能為在外感染，校方未能及時采取有效防控措施使得水痘病毒得以在學生間傳播從而導致疫情擴散。

2.6 防治措施效果評價 接到疫情報告后，本中心專業人員第一時間趕到現場給予相關處置建議，包括消毒隔離、開窗通風、加強晨檢、錯時下課、加強水痘宣教等措施，并且分別于10月25日、10月31日以及11月1日分別對疫情波及的4個班級進行了水痘疫苗應急接種（注：根據水痘疫情處置標準，同一個班級在一個潛伏期內，出現≥2例的水痘病例則需要應急接種），應急接種人數達78人，經落實上述措施，于末位病例出現后21d未出現新發病例，疫情得以控制。12例病例中，有3例是應急接種后發生的水痘病例即突破性水痘病例，相對癥狀較輕。

3 討論

水痘是一種法定監測類重點傳染病，屬于全國及部分地區報告的突發公共衛生事件［3-4］，其傳染性強，傳播途徑廣泛，在低齡人群中極易傳播。冬春季是水痘流行高發季節，特別是冬天環境寒冷，大部分教室沒有經常通風的意識，課后學生也少進行室外活動，增加了傳播風險。控制傳染源、切斷傳播途徑是學校防控傳染病疫情的重要措施［5］。本次疫情首發病例出現皮疹后即至附近醫院就診，診斷為“水痘”之后一直居家隔離治療，但還是將病毒傳播給了同班和鄰近班級的學生，出現了第二代和三代病例。分析其原因，水痘的出疹前5d至結痂均有傳染性［6］。另外，水痘潛伏期較長，早期癥狀輕微，學生易認為是感冒癥狀而得不到及時治療，同時該校在第一例病例發生之后，未能及時采取控制措施，進一步導致水痘病毒在校內的傳播。

觀察本次疫情發現無接種史的學生罹患率16.67%明顯高于有疫苗接種史的學生4.69%，比較差異有統計學意義，表明水痘疫苗能有效降低學生罹患水痘的風險。本調查顯示該校水痘疫苗接種史僅為54.24%，而相關研究顯示，＞80%的疫苗接種率方能形成有效的免疫屏障［7］。目前我國水痘疫苗為二類疫苗。多采取自愿原則，上海大部分小學入學要求學生除已患水痘外均需有接種水痘記錄，但仍有部分家庭因目前水痘疫苗仍需付費和價格較貴拒絕接種，致使疫苗無法得到有效普及。

查閱相關文獻，發現水痘突破性病例較常見，1劑次水痘疫苗不足以保護接種人群，特別是易感染人群。楊佳平等［8］分析上海市寶山區2009～2011年間水痘暴發疫情，發現突破性病例占26.87%，本次疫情占總病例數的25.00%。本次疫情波及到的學生年齡段14～16歲，我國水痘疫苗一般安排在1周歲之后接種1劑次，目前水痘疫苗的保護年限為5～10年，但由于條件限制，本次調查未能及時檢測學生體內的抗體滴度，但相關研究顯示，隨著接種年限的延長，抗體陽性率和平均濃度均逐漸下降［9］。因此，我國可以參考美國的水痘疫苗接種程序，即在第1劑次接種后的3年安排接種第2劑次以起到有效的加強免疫作用，有效的預防水痘的暴發，減少水痘突破性病例發生。

［1］ 賈賓,曹衛華. 北京市朝陽區2010-2012年水痘病例流行病學分析. 現代預防醫學,2014,41(7):1167-1169.

［2］ 劉利華.某學校水痘暴發疫情流行病學調查.社區醫學雜志,2013, 11(8):65-66.

［3］ 盧莉,索羅丹,富繼業,等. 水痘突發公共衛生事件及其突破病例流行病學特征分析. 疾病監測,2010,25(2):134-135.

［4］ 韓俊鋒,王子軍. 我國 2006-2008 年學校傳染病突發公共衛生事件分析. 中國學校衛生,2010,31(4):463-465.

［5］ 蔡軍芳, 羅鳳基, 李書明, 等. 高水痘疫苗覆蓋率幼兒園中的水痘暴發調查. 現代預防醫學, 2010, 37(19):3634-3636.

［6］ 高麗, 陳愛女, 陳子萌, 等. 水痘突破病例流行病學特征及其危險因素研究綜述. 疾病監測, 2013, 28(7):603-605.

［7］ 李琳, 陳偉, 董曉春, 等.2008-2012 年天津市水痘流行特征分析. 疾病監測, 2014, 29(2): 120-123.

［8］ 楊佳平, 李曉軍, 吳銘, 等. 水痘疫苗初免與加強免疫后抗體水平調查. 中國預防醫學雜志, 2013, 14(8): 601-603.

［9］ 潘興強, 馬瑞, 許國章, 等. 水痘疫苗免疫效果的病例對照研究.浙江預防醫學, 2013, 25(5):37-38.