急診食管胃內異物原因分析及胃鏡下取出術護理對策

李雅婕 楊麗軍 葉秀津 藍延美 任海燕 葉斌

食管、胃內異物是消化科常見急癥之一。臨床常以兒童及老年人多見，由于特殊年齡組食管、胃解剖結構不同，加之部分特殊群體，各種異物性質、形狀不同，急診行經胃鏡下取出術，易導致并發癥發生。作者自2010年7月至2016年11月對本院204例食管、胃內異物患者行胃鏡下取出術，收到較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者204例，男134例，女70例；年齡 2～81歲，平均（62±2）歲。病程 4～25h，平均（8±3）h。異物種類：骨塊68例，魚刺47例，棗核28例，彈珠、紐扣、硬幣、電池、鐵釘32例，打火機、剪刀、刀片11例，義齒6例，柿石5例，飯團5例，牙刷2例。異物滯留部位：食管上段97例，中下段57例，胃內50例。不同年齡、疾病及身份：兒童47例，＞60歲老年人98例，有心血管（高血壓）等基礎疾病78例，食管癌（包括急診術后發現）5例，犯罪、違法逃避打擊份子11例。

1.2 治療方法及轉歸 采取經電子胃鏡下取出術，47例采取無痛麻醉，3例采取全身麻醉。成功199例，失敗5例，其中2例已經穿孔，1例導致穿孔。

2 護理

2.1 術前干預 （1）術前準備：備好電子胃鏡、咬口、毛巾。根據異物大小、形態、性質準備鱷口鉗、三抓鉗、鼠齒鉗、透明帽、圈套器。對于有基礎疾病的患者，備好心電監護、吸氧裝置、搶救藥物。（2）心理干預：由于患者精神緊張，且伴有焦慮、恐懼，一些異物銳利、嵌頓不同部位造成不適、疼痛，部分特殊患者不能按自身意志配合需要在監護下進行。因此，主動與其交流、溝通，態度和藹，建立良好醫患關系，消除患者不良情緒，進一步介紹整個治療經過，講解配合要點，尋求積極主動配合。對于兒童，可采取父母陪伴、玩具逗引、語言安撫等措施；對于部分違法犯罪份子，與警察一起做好思想工作，分析利弊，取得依從。（3）特殊準備：需要麻醉輔助患者，與麻醉師配合做好藥物、復蘇前器械等準備。（4）患者準備：口服利多卡因凝膠，取左側臥位，腿部略曲，取下眼鏡、異牙，頭部略向后仰，使食管和咽喉部成一直線，囑患者咬住口圈，放置毛巾、彎盤于患者口下。

2.2 術中干預 （1）醫師常規循腔緩慢進鏡過程中，仔細觀察，與其一起確認異物位置，不斷注水、注氣，反復吸引，充分暴露異物，在醫師指令下，根據異物性質、形態，選擇合適異物鉗夾住異物，隨胃鏡緩慢退出，對于較銳利異物取出時用透明帽保護周圍黏膜組織，柿石、飯團先采取切割后取出。（2）實施過程中密切觀察是否有出血、穿孔發生，對于已經發生或可疑穿孔，及時停止操作，考慮外科治療。對于一些原有基礎疾病患者，予心電監護，發現血氧異常，及時予吸氧、鎮靜。部分無痛、全身麻醉輔助患者，密切觀察生命體征。（3）急診取異物比普通胃鏡時間較長，患者易產生不適，需要護士觀察病情同時，不斷進行心理疏導，安慰患者，同時指導患者放松肢體，進行“哈氣”動作。

2.3 術后干預 （1）急診留觀2～4h，特別觀察有基礎疾病及麻醉輔助治療患者。囑患者注意休息，2h后方可進少量溫涼流質，麻醉輔助患者術后禁食4h，防止麻醉效應未消除導致誤吸。（2）黏膜損傷明顯患者，建議住院觀察，嚴格禁食2d，并予黏膜保護藥物治療，對于已發生穿孔建議外科手術治療。（3）做好健康宣教，避免吞入異物再次發生。

3 討論

食管、胃內異物為有意或無意將物體吞入，是常見的急重癥，小的異物通常可自然通過胃腸道排出，大的異物必須取出，如不及時處理易出現消化道梗阻、穿孔等嚴重并發癥甚而危及生命。

消化道異物在臨床上常可見于任何年齡，由于兒童在缺乏宣教、監管情況下易導致生活物品諸如硬幣、紐扣、電池放入口中不慎吞入；而老年人由于生理機能衰退，牙齒脫落，咀嚼功能差，吞咽協調能力差，加之消化道平滑肌肌纖維萎縮，蠕動無力［1］，故易造成異物吞入、嵌頓，故近年來老年人上消化道異物有增多趨勢［2］，本資料也以小孩及老年人多見。隨著人們生活節奏加快，聚餐增多，以及不良就餐習慣，如就餐時大聲說笑，邊看聽電子產品節目，注意力不集中，時有發生。本中心也收治一些特殊人員，為逃避公安打擊，有意將刀片、剪刀吞入，取異物時，其配合程度低，需要更多心理干預，甚至麻醉下進行。異物種類在老年人棗核不少見，可能由于老年人吃有核紅棗，喜歡直接吞入有關。了解這些病因，實施不同護理干預，對于提高內鏡下取異物成功率具有指導作用。

既往采取硬直食管鏡取異物，但極易造成黏膜損傷，甚至大出血、穿孔等嚴重并發癥。自纖維胃鏡問世以來，電子胃鏡是上消化道疾病診斷和治療中應用最廣泛的一項技術，在臨床工作中發揮較大作用［2］，而經胃鏡取出異物是最快速、創傷最小的方法，且操作容易，安全性高。經胃鏡下取異物具體實施時，需掌握一定的技巧與方法［3］，首先應充分評估異物對局部黏膜組織的損傷情況，配合醫師充分暴露異物；其次夾取異物時動作適度，用力過輕易導致異物半途脫落，用力過度易導致異物破碎、變形，增加取出難度；抓取的異物盡量靠近內鏡前端，防止異物與內鏡“脫位”；退鏡時應與醫師退鏡一致，緩慢進行，在患者惡心明顯時，停止退鏡，至食管入口狹窄處，盡量讓患者頭向后仰，逐步緩慢退出，對銳利異物應先在胃鏡前端安裝透明帽，防止損傷周圍黏膜組織。同時對于原有基礎疾病、麻醉輔助治療的患者嚴密監測生命體征變化，當出現異常情況，及時予護理干預。

隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，人們對護理服務的質量要求也日益提高，呈現出多層次、多樣化、個性化的需求［4-5］，以往傳統的單純圍繞疾病實施護理，已不能滿足患者的需求。健康宣教、衛生知識普及已成為目前疾病預防的重要一環。針對不同群體予不同護理宣教預防消化道異物發生是現代護理學發展的細化體現。作者認為大眾群體應該養成良好進食習慣，不應大聲喧嘩，特別口含食物吞咽時不發聲；對于兒童，家長是第一監護人，應教育小孩不要口含異物，進食時家長勿逗樂孩子，提高兒童自我保護意識；針對老年人，食物應細軟易消化，進食時應細嚼慢咽，有核及帶骨食物更要注意不應隨意吞入；對有意吞入特殊群體，與相關部門一起加強心理疏導、法制教育；原為食管癌患者，注意手術、放療后隨訪；個別有義齒者，應加強防范意識。在出現異物吞入時，切忌強行吞服飯團、韭菜等以免加重局部黏膜損傷，延誤最佳治療時機，應盡早送醫院診治。

綜上所述，針對食管、胃內異物不同原因，作者采取相應的護理對策，對疾病的預防和治療效果顯著，值得臨床推廣。

［1］ 謝曉東,劉業海,吳天樂,等. 60歲以上高危食管異物患者手術治療體會. 中華解剖與臨床雜志,2014,19(2):162-166.

［2］ 沈琰,朱月梅,程兆明. 152例老年人上消化道異物的內鏡下治療及分析. 臨床醫學工程,2012,19(3):414-415.

［3］ 王萍,姚禮慶. 現代內鏡護理學. 上海:復旦大學出版社,2009.

［4］ 王炳亮. 在胃鏡介入下取出食道內異物的探討.中外醫療, 2011,30 (2) :60-61.

［5］ 趙巍.護理質量控制管理與思考. 中國衛生產業,2011,8(5):31-32.