骨科清潔切口預防性抗菌藥物使用情況調查

趙穎斐 邱剛 沈明 張林祥

清潔手術是指手術不涉及炎癥區，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需要預防用藥，僅在有特定指征時使用的手術，清潔手術的切口為清潔切口（I類切口）。骨科手術如：關節置換成形術、截骨術、骨折切開復位內固定術、腔隙植骨術、脊柱手術（應用或不用植入物、內固定物）等無開放性傷口時均屬于Ⅰ類切口，原則上不需預防用藥［1］。但由于骨科手術存在內固定植入物，感染風險大，或涉及關節置換，一旦感染后果嚴重等特殊原因，臨床實踐中外科醫師多為降低感染風險而預防用藥，其用藥的必要性及合理性值得進一步探討。本文回顧性分析骨科清潔手術患者圍手術期預防性使用抗菌藥物情況，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1 至12 月本院住院進行清潔手術患者的病歷資料，包括紙質資料和電子資料等。該時間段所有住院實施清潔手術病例共3092 例，其中骨科手術1223例，其中男646例，女577例；年齡4～92歲，平均年齡（53.66±14.93）歲。術后2例患者出現切口感染。

1.2 方法 采用住院病例回顧性分析方法，統計患者年齡、性別、診斷、有無糖尿病、手術名稱、手術時間、使用抗菌藥物種類、用法用量、用藥時機、是否聯合用藥、術后用藥時間、術后有無感染等，并根據2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《2012 年全國（省）抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等相關管理規定，對清潔切口手術預防應用抗菌藥物進行統計分析與評價。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0軟件。計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體預防用藥情況 本院外科清潔手術患者3092例，其中有654 例患者接受預防使用抗菌藥物，使用率21.15%。其中骨科清潔手術1223例，圍手術期預防使用抗菌藥物564例，使用率46.12%，骨科預防用藥占全院86.24%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 骨科清潔切口手術圍術期預防用藥分布情況 見表1。

2.3 抗菌藥物品種分布 骨科清潔手術患者圍手術期預防性使用的抗菌藥物均為單一用藥，頭孢呋辛537例（95.21）、頭孢曲松 9 例（1.60）、克林霉素 9 例（1.60）、頭孢唑林4例（0.71）、頭孢替安1例（0.18）、左氧氟沙星2例（0.35）、萬古霉素2例（0.35）。

2.4 用藥時間分布 預防性使用抗菌藥物的清潔手術病例中，麻醉開始及術前0.5～1h給藥399例，占70.74%。用藥療程方面，僅術前單次用藥15例，占2.66%，術后24h內停藥198例，占35.11%，52.30%在術后48h內停止用藥，而術后用藥時間＞72h占6.03%，最長預防使用持續時間為術后6d。而對全年每個月清潔切口24h停藥率進行分析發現，隨著時間推移，24h停藥率逐漸提高。

3 討論

清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物的目的是預防手術部位感染，僅在手術涉及重要臟器或有植入物手術、高齡或免疫缺陷者使用［2］，若患者無明顯感染高危因素，如簡單內固定物取出術、孤立性淺部簡單包塊等，原則上不使用抗菌藥物［3］。根據2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，Ⅰ類清潔切口手術預防應用抗菌藥物比例不得＞30%［4］，本資料抗菌藥物使用率為21.15%，在合理范圍。但骨科清潔手術由于合并高危因素多，同時骨折切開復位內固定術，關節置換術占比高，故骨科清潔手術預防使用率達到46.12%，遠超出全院總體水平，需在進一步綜合降低感染風險的前提下降低抗菌藥物使用率，而內固定拆除術，腫物切除術等抗菌藥物使用率為0，值得肯定。

本資料骨科圍手術期預防性應用抗菌藥物以頭孢為主，選藥總體合理。但頭孢呋辛應用率較高，有造成耐藥風險，故可考慮部分病例選用頭孢唑啉，以減少頭孢呋辛的耐藥性。2例選用左氧氟沙星的患者均行骨折內固定術，有內植入物、高齡、皮膚基礎情況不佳、同時伴有腎臟疾病，考慮到一、二代頭孢的腎毒性，故選擇腎毒性較小的喹諾酮類左氧氟沙星預防感染，用藥較為合理。萬古霉素作為圍手術期預防用藥的要求是MRSA高發醫療機構的高?；颊?，本次調查中的2例患者住院病歷，僅從患者高齡，有糖尿病、壓瘡等方面考慮，用藥合理性有待商榷。最后值得注意的是2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》不再推薦頭孢曲松作為Ⅰ類切口預防感染的推薦用藥。針對以上問題，各臨床醫師要提高抗菌藥物合理使用意識，更新知識；同時醫院相關部分應及時做好最新指南要求的學習指導工作，共同提高臨床合理用藥水平。

術前給藥時機合理率偏低，按照2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，應在術前0.5～1h內，或麻醉開始時首次給藥，手術時間＞3h或失血量＞1500 ml 者可在術中給予第二劑藥，此間給藥能保證手術時間段內，體內抗菌藥物濃度保持在有效濃度以上，達到預防切口感染的最佳效果，而美國ASHP，IDSA，SIS，SHEA等協會均推薦術前1h給藥［5］，而取消麻醉誘導時給藥的表述，但對于術前1h給藥卻是一致的。

按規定清潔手術的預防用藥時間不＞24h，心臟手術可視情況延長至48h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間＞48h，耐藥菌感染機會增加［1］。本資料術后24h內停藥病例僅占35.11%，52.30%在術后24h至48h內停止用藥，主要原因為術后患者出現切口疼痛、腫脹、創傷應激性發熱、血象及CRP偏高、引流物為淡血性液體等，僅因為懷疑感染可能而延長抗菌藥物使用時間，針對上述現象，建議骨科嚴格把握切口感染風險指征，清潔切口術后預防用藥24h后，綜合考慮是否有必要繼續使用抗菌藥物，對于應激性發熱、無明顯感染征象的病歷，可逐步控制在24h內。但進一步分析發現，隨著時間推移，24h內停藥率有明顯改善，提示其能及時根據新指南要求合理用藥。

綜上所述，該院骨科清潔切口預防使用抗菌藥物情況總體良好，基本合理，存在的主要問題是，術前用藥時機掌握不盡合理，預防性用藥指征稍寬，預防性使用抗菌藥物種類較單一，手術后用藥時間偏長等，但改善趨勢明顯，值得肯定。相關報道顯示，外科手術部位感染是否發生，與患者的身體狀況、術前住院時間、手術技術、術前皮膚準備、手術后傷口處理、手術室的無菌條件及無菌技術等也密切相關，預防切口感染不僅是預防性使用抗菌藥物［2］。骨科應與麻醉科、藥劑科和醫院感染科等科室共同努力，進一步促進抗菌藥物的合理、規范使用。

［1］ 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則.北京:人民衛生出版社,2015:3-5,13-16.

［2］ 陳煒,葛孟華,屠傳建等.清潔切口手術圍術期抗菌藥物應用與分析.中華醫院感染學雜志,2012,22(15):3329.

［3］ 陳慧慧,吳健,朱捷,等.骨科圍術期抗菌藥物使用參考意見.頸腰痛雜志.2014,35(3):199.

［4］ 李清波,韓銘,姚銘.2014年一汽總醫院Ⅰ類切口手術圍手術期預防性抗菌藥物的使用情況分析.現代藥物與臨床,2015,30(6):716.

［5］ Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical Infections, 2013, 14(1):73-156.