老年腦梗死急性期患者行急腹癥手術一例麻醉處理

林仙菊 項海飛 王飛

腦梗死是臨床常見的中老年缺血性腦血管疾病之一，常伴有高血壓、 動脈硬化、房顫史，重要臟器功能可有不同程度的損傷。再出現急腹癥，病情常較重，甚至危及生命，施行手術時麻醉難度和危險性明顯增加。本院為1例老年腦梗死急性期患者行急腹癥手術，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲，身高157cm，體重54kg。因“頭暈、行走困難21h”于2016年10月12日入院。患者既往有高血壓病史10余年。體格檢查：T：37.2℃，P：100次/min，R：23次/min，BP：148/105mmHg，意識清楚，兩側瞳孔對等，對光反射靈敏，口齒含糊，額紋無變淺，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，頸項強直（-）。右側上肢肌力Ⅳ級，右側下肢肌力Ⅲ級，右側病理征陽性，左側肢體肌力Ⅴ級，左側病理征陰性。心律絕對不齊，兩肺聽診未及干濕性啰音。（4）輔助檢查：心電圖提示：心房顫動。MR頭顱平掃+水抑制成像+DWI：左側額葉、中腦、左側大腦腳及腦橋腦梗死（新近出現）；兩側放射冠區及半卵圓中心腔隙灶；腦白質變性。入院診斷：（1）腦梗死；（2）高血壓病；（3）心房顫動。入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治療；瑞舒伐他汀片調脂、穩定動脈斑塊；丹紅針、前列地爾針改善腦循環；依達拉奉針清除氧自由基等治療。10月16日下午15點17分出現惡心嘔吐1次，為少許胃內容物，持續腹部脹痛，無明顯壓痛及反跳痛。消化內科醫師會診予血尿淀粉酶、心肌酶等化驗檢查，解痙止瀉等對癥治療。10月17日下午14點出現發熱至38.4℃，呼吸急促解黑色水樣便，醫囑予禁食，胃腸減壓，CT全腹部+盆腔增強：腸系膜上動脈節段性閉塞，小腸積氣積液擴張。請普外科會診，醫囑予低分子肝素應用。糞常規+隱血試驗：++++；血常規+超敏CRP（急診）：超敏CRP：85.18mg/L，白細胞計數：20.1×109/L，血紅蛋白：156g/L，中性粒細胞比率：88.4%；血氣分析：乳酸：5.0mmol/L，鉀離子：2.9mmol/L，酸堿度（PH）：7.43，二氧化碳分壓：28mmHg，氧分壓：72mmHg；D-二聚體（急診）：4.10mg/L。10月18日14點出現心室率增快至142次/min，律不齊，患者神志清，超敏CRP：163.25mg/L，白細胞計數：14.3×109/L，紅細胞計數：5.34×1012/L，中性粒細胞比率：81.9%；Pro-BNP：705pg/ml；血氣分析示乳酸：3.7mmol/L，酸堿度（PH）：7.49，二氧化碳分壓：27mmHg，氧分壓：87mmHg。心臟超聲檢查未見明顯異常，LVEF57%。診斷：（1）腸系膜上動脈栓塞。（2）腸壞死。（3）腦梗死急性期。（4）高血壓病。（5）心房顫動。（6）消化道出血。（7）動脈粥樣硬化。（8）膿毒癥。經疑難危重病例全院多學科會診討論，充分告知剖腹手術探查的相關利弊，家屬決定手術，擬行“剖腹探查手術（腸系膜上動脈取栓+小腸部分切除術）”。

患者入手術室時，精神淡漠，體溫38.4℃，常規監測 ECG、BP、HR、SpO2。呼吸頻率 29次 /min、房顫心律，心室率145次/min，脈搏血氧飽和度95%。局麻下建立有創動脈測壓和右頸內靜脈穿刺置管。有創動脈測壓為 126/78mmHg，血氣分析：pH7.44，PCO232mmHg，PO280mmHg，K+3.5mmol/L，Lac3.4mmol/L，HCO3-20.1mmol/L。麻醉誘導前先補充200ml晶體溶液，誘導藥物：咪達唑侖3mg，舒芬太尼30μg，羅庫溴銨40mg緩慢靜脈注射，采用滴定法給藥，誘導開始前即刻啟動輸注去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min），插管前經聲門噴入2%利多卡因60mg，氣管插管順利，設定潮氣量350ml，呼吸 次 數 15次 /min，PEEP5cmH2O， 吸 呼 比 1：2， 維 持PETCO234～38mmHg， 脈 搏 血 氧 飽 和 度 99%～100%。 麻 醉維持：靜脈輸注異丙酚 2mg/（kg·h）、瑞芬太尼 4～8μg/（kg·h）、吸入七氟醚及間斷靜脈注射羅庫溴銨。采用腦電監測儀監測BIS，維持BIS在42～53，動態監測中心靜脈壓及液體治療，維持CVP12～13mmHg，維持酸堿水電解質平衡，補充10%氯化鉀1.5g，25%硫酸鎂2.5g，使用去乙酰毛花甙0.4mg控制房顫心室率在105～125次/min，不斷調整去甲腎上腺素0.05～0.15μg/（kg·min），維持有創平均動脈壓在80～100mmHg。手術歷時6h，共輸入乳酸鈉林格注射液3050ml，尿量450ml。手術結束時患者有創動脈血壓130/80mmHg，房顫心律，心室率110次/min，SpO2100%，血氣分析：pH7.32，PCO240mmHg，PO2185mmHg（Fio20.5），K+3.8mmol/L，Na+137mmol/L，血糖 6.5mmol/L，Lac 3.2 mmol/L，Hct34%，帶氣管導管送入ICU繼續監測和治療。患者在入ICU 45min后麻醉轉醒，對指令配合，四肢肌力同術前。夜間繼續鎮靜至第2天上午8點鐘順利拔除氣管導管。1周后隨訪原有腦梗死癥狀輕度好轉，1個月后腦梗死癥狀明顯好轉出院。

2 討論

本例患者急性腦梗死發生于術前6d，具有明顯的高危因素，如房顫。且房顫時形成的附壁血栓可能在圍術期任何不確定的時間段內脫落，栓塞在身體的不同部位而引起不同的臨床后果［1］。為防止腦組織局灶性水腫和顱內壓增高等病理過程的發展，除非病情危及生命，一般不宜施行非腦部手術。

本例患者的麻醉難點：（1）老年患者急性腦梗死后，伴有右半身癱瘓，遭遇麻醉后易發生血管張力嚴重降低，血壓難以調控；且感染性休克的基本病理生理原因由于中樞及外周組織灌注不良，從而引起組織細胞存在缺氧狀態。致病菌毒素的釋放激活機體的免疫系統，從而引起中性粒細胞、內皮細胞、細胞因子等炎性遞質的釋放，導致血管擴張、毛細血管通透性增加、心肌抑制等，這些因素均可導致麻醉后血壓急劇下降。（2）急性腦梗死后，難于糾治的低血壓易誘發廣泛性腦梗死。（3）患者高齡合并房顫，與低血壓互為影響，低血壓易誘發臟器低灌注性損傷甚至衰竭。（4）因血管張力改變導致的低血壓，給容量管理困難。因此，術中怎樣維持血流動力學穩定，避免血壓劇烈波動和心律失常的進一步加重，維持 腦氧供需平衡，降低腦細胞代謝率，是這類患者手術麻醉中的關鍵。

作者認為麻醉中應注意：（1）麻醉誘導：誘導前補充200ml晶體溶液，先準備單次使用苯腎上腺素、麻黃堿和連續輸注去甲腎上腺素，誘導藥物選擇對循環抑制較輕的咪達唑侖，舒芬太尼，羅庫溴銨，避免使用異丙酚、因其具有顯著心肌和循環抑制作用。采用滴定法給藥，誘導開始前即刻啟動輸注小劑量去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min），插管前經聲門噴入2%利多卡因60mg，使麻醉誘導藥物用量可以適當減少，又可避免氣管插管出現較大的血流動力學波動。（2）麻醉維持：使用異丙酚、瑞芬太尼微泵靜脈注射、吸入七氟醚和間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉。動物試驗證明，七氟醚對顱內壓影響輕微，對腦代謝抑制較強［2］。而丙泊酚的腦保護作用也極其復雜，是多途徑、多位點交互作用的結果［3］。（3）麻醉監測：該膿毒癥患者麻醉過程中除進行常規監測外，如ECG、SpO2、無創血壓、PETCO2、氣道壓力、呼吸波形和尿量等。術中還進行連續有創動脈血壓監測和CVP監測以指導液體治療，動態監測血糖、動脈血氣、血乳酸、血常規、血電解質，以維持水電解質平衡。而且還特別推薦麻醉深度監測，以更準確使用麻醉藥，避免麻醉過深帶來的并發癥。血乳酸水平的恢復一直是指南推薦的液體治療目標，是反映組織灌注及液體治療效果的良好指標［4］。（4）循環管理：急性腦梗死后大腦自主調節能力損害，腦自主調節壓力窗縮窄；低血壓易造成大腦本身的低灌注，易致急性腦缺血性損害加重。膿毒癥患者術中循環管理應兼顧患者的容量狀況和心臟功能，實行目標導向液體治療策略，進行合理的輸血輸液和使用血管活性藥物，維持血流動力學穩定［5］。研究報道，在治療感染性休克時，去甲腎上腺素（NE）可有效改善患者的血壓狀況。對患者的心率影響少，對腎功能也無明顯影響，推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物［5］。NE選擇性激活α受體，對β作用較弱，在使用中升壓效果明顯，且可反射性減慢心率，降低心肌氧耗。有研究報道，手術前、后腎功能指標和術中尿量均無明顯變化，由此認為，NE可改善腎臟灌注，增加腎小球濾過率，可能有腎臟保護功能［6］。本例患者入手術室時心電圖顯示房顫，心室率達145次/min，心室率過快可導致血流動力學發生改變，出現心功能不全或加重、心肌缺血加重、左房血栓脫落致動脈系統栓塞及心臟性猝死等嚴重并發癥。因此，盡快控制房顫患者的快心室率顯得更加迫切。洋地黃是治療心力衰竭的經典用藥，也廣泛用于快速性心律失常，如室上速、房撲、房顫。西地蘭能延長房室結的有效不應期，抑制房室傳導，減慢心室率，從而改善臨床癥狀［7］。術中通過連續有創動脈血壓監測和CVP監測，充分的液體復蘇CVP至12～13mmHg，不斷調整去甲腎上腺素0.05～0.15ug/（kg·min），使用西地蘭控制房顫心室率，不斷調整內環境，手術歷時6h，共輸入乳酸鈉林格注射液3050ml，維持有創平均動脈壓80～100mmHg，尿量450ml。（5）呼吸管理：膿毒癥患者術中需采用肺保護性通氣策略，避免機械通氣相關性肺損傷［8］。本例患者術中采用小潮氣量（6ml/kg）、PEEP5cmH2O和肺復張策略等肺保護性通氣策略，維持SpO299%～100%，PETCO235～38mmHg。

另外，腦梗死急性期患者常有不同程度的偏癱和肢體感覺障礙等，術前應仔細了解病情，以便術后對照。本例患者通過嚴密的監測和精心的麻醉方案設計和麻醉管理，安全渡過圍術期。

［1］ 倪蓉,王力甚.圍術期腦梗死四例.臨床麻醉學雜志,2013,29(12):1235-1236.

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［4］ Jones AE,Shapiro NI,Trzeeiak S,et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical trial.JAMA,2010,303(8):739-746 .

［5］ 方向明.膿毒癥患者圍術期管理的專家共識.中華麻醉學雜志,2015年,35(10):1165-1177.

［6］ Nguyen HB,Loomba M,Yang JJ,et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apoptosis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock.J Inflamm(1ond),2010,7(3):66.

［7］ 柏山,王玉榮,戴家瑗.胺碘酮與西地蘭控制心臟圍術期快心室率房顫療效觀察.實用臨床醫藥雜志,2013,17(23):117-118.

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