阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并夜間額葉癲癇1例報告

趙顯超,宿長軍,程金湘,胡曉輝

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣，臨床表現有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停及白天嗜睡。夜間額葉癲癇(NFLE)是以夜間叢集性短暫運動性發作為主要特征的癲癇綜合征。本文報告1例以夜間反復發作的窒息感致覺醒且伴夜間異常行為，最初疑診為OSAS合并癲癇全面強直-陣攣發作，最終確診為OSAS與NFLE共患的診治分析。

1 病例

男，32歲，司機。因“睡眠中反復憋醒7年，加重1年”于2014年10月23日就診于我院?；颊?年來反復出現睡眠中突然憋醒，有窒息感，睜眼困難，伴單/雙手拍頭動作，面部表情痛苦狀，每次持續約10 s后自行好轉，每晚平均發生6～7次，發作時意識清楚，睡眠中有打鼾，張口呼吸，晨起后頭昏、思維遲鈍，多數發作后可回憶。1年前，妻子發現其睡眠中上述癥狀發作頻繁，多達每5 min出現一次。熬夜、勞累或感冒后可出現夜間反復發作性呼之不應，雙眼凝視，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，全身抽搐，面色青紫，持續約1～2 min后繼續入睡。既往7年前交通事故后昏迷，持續10 min，局麻下頜縫針處置。家族史無癲癇及異態睡眠病史。體質量指數(BMI)為29.7 kg/m2,無日間瞌睡主訴(Epworth嗜睡量表得分為2)。入院查體：大內科及神經系統查體正常。輔助檢查：頭顱MRI正常，鼻鏡、喉鏡檢查正常，24 h EEG：發作同期EEG描記肌電干擾為主，發作后立即恢復正常，發作間期EEG未見異常。曾給予丙戊酸鈉緩釋片 0.5 g 口服 2/d(測定丙戊酸鈉血藥濃度正常范圍內)后，夜間無目的坐起形式發作次數減少，每晚2～3次，未再出現全面強直-陣攣發作表現。 行視頻多導睡眠呼吸監測(V-PSG)示(圖1)：在整夜睡中頻繁打鼾，同時存在伴有血氧飽和度變化的多次呼吸事件及夜間睡眠頻繁覺醒。睡眠2期突然坐起，無規律反復摸頭、眨眼，此時肌電增高，心率加快，呼吸節律不齊，血氧飽和度無變化，持續約21.5 s后清醒，訴有窒息感。整夜PSG監測示呼吸暫停低通氣指數(AHI)為62.2，其中阻塞性呼吸暫停為273次，中樞性呼吸暫停為73次，混合性呼吸暫停為26次，以阻塞性呼吸暫停為主，夜間血氧飽和度最低達79%，提示重度OSAS，重度睡眠低氧血癥。使用CPAP后V-PSG示：使用持續著正壓通氣治療(CPAP)(有效壓力為6～14 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)V-PSG結果示使用呼吸機治療改善患者重度OSAS，重度睡眠低氧血癥。在使用CPAP當晚，患者2次于睡眠2期出現上述癥狀。診斷：NFLE合并重度OSAS。給予持續正壓通氣治療聯合奧卡西平逐漸加量至0.3 g 口服，1 g/早、0.45 g/晚口服，測血藥濃度為8.29 μg/ml(參考值范圍為3～35 μg/ml)發作次數明顯減少，每晚最多1～2次，多數無發作，無全面強直-陣攣發作。

圖1 V-PSG示睡眠2期突然坐起，無規律反復摸頭、眨眼，此時肌電增高，心率加快，呼吸節律不齊，血氧飽和度無變化，持續21.5 s后清醒

2 討論

本例患者以睡眠中反復窒息感為主訴，PSG檢查示AHI為62.2，但發作前無呼吸事件，發作期及發作間期無癇性放電或慢波活動。行CPAP滴定當晚，仍有發作事件，提示患者除OSAS之外共患有其他疾病，但其輔助檢查結果均為陰性，導致診斷過程中的初期診斷未明。患者癥狀的重復性、刻板性、短暫性、發作性，提示是否為癲癇的特殊類型，最終診斷為NFLE，給予奧卡西平后癥狀顯著改善。僅表現窒息感的NFLE少見[1]，常伴隨自主神經癥狀出現，如惡心、嘔吐等上腹部不適感，常提示島葉起源[2]。

NFLE的患病率為1.8/100 000[3]，發病年齡高峰為兒童和青少年，家族性及散發性臨床表現大致相似[4]?；颊咭话阌屑易迨?，呈常染色體顯性遺傳，多表現出常染色體顯性遺傳的特征，又被稱為常染色體顯性遺傳性夜間發作性額葉癲癇。常見的明確病因包括局限性腦皮質發育不良，腦外傷，基因變異。但大多數患者無家族史及明確病因，本例患者不排除由既往腦外傷所致。

發作主要在夜間非快速眼動睡眠期睡眠中，快速眼動睡眠期也可發生。典型的NFLE發作前可有先兆，但常無特異性，有時可有窒息感；癲癇發作具有高度個體特異性、刻板性的行為表現，突發突止，持續時間短(<2 min)，但當出現長時的、復雜性過度運動表現時，時間可>2 min。最常見的臨床表現以“過度運動性”為主要特點：四肢過度運動如騎單車樣動作、踢腳、跑跳；軀干性運動如搖擺、扭動身體；常伴有自主神經系統表現，異常發音及顏面部表情異常；伴/不伴有頭眼斜視的非對稱性的強直/肌張力障礙性癲癇發作。意識部分性或完全性存在[4-5]。Provini等[4]根據NFLE運動發作的強度、持續時間和特征將其分為3個亞型：陣發性覺醒、夜間陣發性張力障礙及發作性夜間游蕩。本例患者符合陣發性覺醒，表現為患者在睡眠中突然從床上坐起，反復用手拍打頭部，表情驚恐，睡眠中偶伴尖叫，持續時間短暫(每次15～21 s不等)。

NFLE的發作期及發作間期EEG一般正常[6]。頭顱CT、MRI等多正常。發作間期PET可發現局灶性額葉低代謝。V-PSG可發現睡眠結構的片段化及整夜睡眠中多次事件的發作，多用于鑒別診斷[7]。常需要與其他夜間睡眠行為異常相鑒別，如覺醒障礙、快速眼動睡眠行為障礙 、“重疊性”異態睡眠、節律性運動障礙、周期性肢體運動、睡眠驚跳、OSAS、精神心理性非癇性癲癇發作、夜間急性焦慮發作[5]?？R西平被公認為首選藥物治療[4]，20%終止發作，48%發作次數顯著減少[6]，也可使用奧卡西平，托吡酯和乙酰唑胺。當出現難以控制的癲癇發作，夜間片段化睡眠和日間瞌睡，可嘗試手術治療[6]。由于夜間睡眠行為異常具有多種多種形式及病因，夜間額葉癲癇更易誤診、漏診，相關輔助檢查的結果為陰性時，臨床更需注意鑒別。

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