椎動脈優勢、基底動脈彎曲與經典三叉神經痛的相關性研究

王楠,李道偉，劉彤彤，陳曉虹

三叉神經痛是臨床上最常見的腦神經性疾病，可以分為經典三叉神經痛(CTN)和三叉神經痛性神經病(PTN)。多數學者[1-2]認為CTN是三叉神經根受鄰近正常血管或病理性血管壓迫導致神經脫髓鞘而引起的，其中壓迫神經引起癥狀的血管統稱為責任血管。椎動脈是椎-基底動脈系統的主干動脈，左右各有一條，在腦橋處匯合成基底動脈。椎動脈的直徑在3～5 mm之間，兩側大小不一，亦不對稱。當兩側直徑差異明顯或者兩側椎動脈直徑差異不大，但基底動脈與一側椎動脈連接更加緊密，稱為椎動脈優勢(VAD)[3-4]。目前研究[5-6]顯示，椎-基底動脈走形異常和彎曲即VAD可能參與CTN的發生、發展。目前這些血管異常并沒有得到臨床及影像醫師足夠的重視，VAD與CTN的相關性研究鮮有報道。本研究收集CTN和非CTN(N-CTN)患者的臨床資料，探討CTN與VAD的發生率、疼痛程度及發生側別的關系，以期為臨床上明確CTN的病因及尋找有效的治療方法提供理論指導。目前隨著醫學影像技術的發展，椎動脈優勢的檢出率明顯提高，也越來越受到臨床醫生的重視。

1 對象與方法

1.1 對象 (1)CTN組：系2014年3月～2016年6月在遼寧省人民醫院神經科就診的三叉神經痛患者。共384例，其中男100例、女284例，年齡45～75歲,平均 (64.39±14.97)歲，參考國際頭面痛學會分類委員會確定的診治標準[7-8]診斷CTN；(2)N-CTN組：同期入組384例神經科就診的N-CTN患者，經MRI和MRA檢查，排除神經器質性疾病；男120例、女264例，年齡45～75歲，平均(62.04±17.69)歲。排除標準：疼痛癥狀不明顯、不典型者；有偏頭痛或其他面部疼痛者；STN患者；頭顱MRA撿查發現一側椎動脈未顯影或一側椎動脈與基底動脈未連接者；伴發嚴重的內科系統疾病患者，如全身嚴重的心、肺、肝腎功能障礙和血液病患者。該項研究經我院福利倫理委員會審批通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史及血脂、血糖、頸椎病等臨床資料及三叉神經痛的疼痛部位，均進行MRI、MRA掃描。根據MRA檢查結果將兩組患者再分為VAD亞組和無VAD亞組(non-VAD亞組)。

1.2.2 CTN評分 見表1。根據Frighetto等[6]提供的CTN評分標準對患者的局部疼痛程度、疼痛部位、觸發區、疼痛持續時間、發作頻率以及發作間隙不適感、面部抽搐、面部灼熱感、面部感覺障礙等方面進行綜合評分，最高分20分，最低分0分，總分越高癥狀越嚴重。

表1 CTN評分觀察內容癥狀評分局部痛無0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極度4分部位無0分，一支1分，二支2分，三支3分觸發區無0分，艱難觸發1分，一般活動觸發2分，易觸發3分疼痛持續時間無0分，≤5s1分，≤30s2分，>30s3分發作頻率無0分，≤5次/d1分，6～10次/d2分，>10次/d3分面部抽搐無0分，有1分面部灼熱感無0分，有1分發作間隙不適感無0分，有1分面部感覺障礙無0分，有1分

1.2.3 椎動脈的測量及VAD的診斷標準 所有患者應用GE3.0T進行MR掃描，成像參數：TR：21 ms，TE：2.5 ms，視野：200 mm，翻轉角Flip：15，層厚：0.55 mm，矩陣：512×512；從原始圖像中獲得最大密度投影(MIP)圖像，用Functool軟件在平行于基底動脈斜冠狀位MIP圖像上測量。以椎動脈匯合處為原點，每隔3 mm測量椎動脈直徑，連續測量3段，取其平均值作為椎動脈直徑的測量值。本研究根據MRA測定的雙側椎動脈直徑差異，判定VAD現象[9]，若兩側椎動脈直徑相差>0.3 mm，則直徑較大一側為優勢椎動脈；如果兩側椎動脈直徑大小相近，定義為與基底動脈連接更為緊密的一側為優勢椎動脈。

1.2.4 基底動脈彎曲的判斷與測量 將基底動脈頂點與兩條椎動脈匯合處連成一條線，作為標準線，記錄其長度，即基底動脈理論長度(BAL)，當基底動脈偏向左側，視為左側彎曲，若偏向右側則視為右側彎曲。測量每位患者從基底動脈標準線到基底動脈最彎曲點的垂直距離，即基底動脈彎曲長度(BL)。根據椎動脈直徑差異測量結果，將VAD合并基底動脈彎曲的患者分為3級：1級 0.30～0.70 mm，2級 0.71～1.20 mm，3級 1.21～3.14 mm。根據BL測量結果，將VAD合并基底動脈彎曲的患者分為3級：1級 1.00～2.70 mm，2級 2.71～3.70 mm，3級3.71～6.55 mm。

2 結 果

2.1 患者的基線特征及VAD的發生情況 見表2。本研究分別納入CTN患者和N-CTN患者，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史比較均無統計學差異(均P>0.05)。CTN患者中VAD的發生率為61.46%(236/384)，左側優勢者為153例(64.83%，153/236)、右側優勢者83例(35.17%，83/236)；N-CTN患者中VAD的發生率為49.74%(191/384)，左側優勢者112例(58.63%，112/191)、右側優勢者79例(41.36%，79/191)。CTN患者VAD的發生率明顯高于N-CTN患者(P<0.05)，同時VAD左側優勢的比率在CTN組和N-CTN組中均明顯高于右側(均P<0.05)。

表2 患者的基線特征及VAD的發生情況(x±s，例，%)危險因素CTN組N?CTN組χ2P值例數384384--年齡(歲)64．39±14．9762．04±17．69-0．43 女性284(73．96)264(68．75)2．5480．11吸煙史187(48．70)198(51．56)0．630．427糖尿病史140(36．46)117(30．47)3．0940．79高血壓史218(56．77)199(51．83)1．8940．169高血脂126(32．81)117(30．47)0．4880．485頸椎病史173(45．1)170(44．3)0．0470．828VAD236(61．46)191(49．74)10．6810．001左側優勢153(64．83)112(58．63)1．7190．19

2.2 CTN患者中VAD組和non-VAD組基線特征及疼痛側別的比較 將CTN組分為VAD亞組236例(61.46%)、non-VAD亞組148例(38.54%)，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史差異無統計學意義(均P>0.05) 。CTN組右側疼痛者265例，占69.01%、左側疼痛者119例，占30.99%，右側疼痛的發生率明顯高于左側(P<0.05)。VAD亞組中右側疼痛患者174例，占73.72%，左側疼痛者62例，占26.27%，右側疼痛的發生率亦明顯高于左側(P<0.05)；148例non-VAD亞組中右側疼痛患者91例，占61.49%、左側疼痛者57例，占38.51%，右側疼痛的發生率亦明顯高于左側(P<0.05)。

2.3 各組基底動脈彎曲發生率、彎曲程度、彎曲方向的關系 CTN組VAD亞組為236例，N-CTN組VAD亞組為191例，兩組基底動脈彎曲的發生率分別為75.42%、59.68%，差異有統計學意義(P<0.05)。CTN組BL長度為(3.72±1.47)mm，N-CTN組為(2.39±1.08)mm，差異具有統計學意義(P<0.05) 。 存在VAD的患者427例中，基底動脈彎曲292例，其中左側優勢225例有184例基底動脈向右側彎曲、右側優勢67例中有62例基底動脈彎曲偏向左側。基底動脈彎曲方向發生在優勢側對側共計246例，占84.25%。

2.4 CTN癥狀評分在不同級別VAD、基底動脈彎曲中的比較 在不同級別椎動脈直徑差異中，1級CTN患者癥狀評分為(7.88±1.67)分；2級癥狀評分為(11.91±2.1)分，3級癥狀評分為(14.41±2.29)分，各級別CTN評分相比差異具有統計學意義(均P<0.05) 。在不同級別基底動脈彎曲中，1級CTN患者癥狀評分為(7.02±1.95)分；2級癥狀評分為(10.97±2.09)分，3級癥狀評分為(13.89±2.24)分，各級別CTN評分相比差異具有統計學意義(均P<0.05)。

2.5 CTN評分與椎動脈直徑差異、BL的相關性分析

對CTN評分與椎動脈直徑差異、BL的相關性分析顯示，CTN評分與椎動脈直徑差異呈正相關(r=0.341,P=0.001)，與BL呈正相關(r=0.134,P=0.001)。

3 討 論

三叉神經痛最初由Dandy于1929年報道，常呈單側發病，且右側多于左側，病因和發病機制臨床尚無明確定論，目前大部分學者支持三叉神經微血管壓迫引發神經髓鞘學說和癲癇樣神經痛學說，其發生原因主要是由于血管神經交互壓迫(NVCC)引起三叉神經脫髓鞘改變，其壓迫部位主要發生在三叉神經纖維裸露區，此區屬于中樞髓鞘部分，主要由少突膠質細胞組成，髓鞘厚度固定，缺少神經內膜、外膜和束膜，致使中樞部腦神經較為薄弱，直接的血管搏動性壓迫使少突膠質細胞受到損害，影響髓鞘再生，裸露的髓鞘軸突形成短路而導致異常放電，產生相關癥狀[10-12]。壓迫三叉神經的血管主要來源于椎-基底動脈系統，其責任血管主要為小腦上動脈。其次為小腦下前動脈，少數可見三叉神經直接與基底動脈接觸，罕見的可有椎動脈及靜脈[1,13]。正常的椎動脈分左右兩只，經枕骨大孔入顱，在腦橋處匯合呈基底動脈。VAD分左側VAD和右側VAD，左側占人群的50%，右側占人群的25%，兩側椎動脈相當占25%，大多數患者存在左側VAD[14]。本研究納入384例CTN患者，疼痛位于右側的發生率明顯高于左側(P<0.05)。 可見，人群中右側CTN較多見，與既往報道[15-16]一致。384例CTN患者，VAD的發生率為61.46%，高于本研究中N-CTN患者的發生率，且高于文獻[3]報道的正常人群中VAD的發病率，提示CTN人群中VAD的發生率較高。進一步研究顯示，236例CTN合并VAD患者中，左側優勢患者153例、右側VAD83例， 86.2%CTN疼痛側別在VAD對側，提示左側VAD患者中，CTN往往發生在右側，而右側VAD患者中，CTN往往發生在左側，即CTN多發生在VAD的對側。人群中左側VAD人群比例較高可能是CTN右側發病率較高的原因之一。該現象與CTN引起基底動脈彎曲有關，既往研究[17-18]發現，CTN的存在是基底動脈彎曲的危險因素，且基底動脈彎曲的方向往往發生在VAD的對側，即左側CTN的患者基底動脈多向右側彎曲，彎曲的基底動脈加大了與三叉神經接觸的機會。并且，偏離中線的基底動脈所發出的小腦上動脈、小腦下前動脈均隨之偏離中線，也增加了其與三叉神經接觸的機會，所以VAD合并CTN的患者的三叉神經痛多發生在優勢側對側。本研究中還存在少數VAD合并CTN的患者，其疼痛側別發生在VAD的同側，考慮可能與明顯增粗的優勢椎動脈直徑，直接與三叉神經接觸有關。部分存在VAD的N-CTN人群，并沒有出現CTN的癥狀，可能是由于其基底動脈彎曲發生率較低或者彎曲程度相對較輕，使其與三叉神經接觸的機會相對較少。本研究結果還顯示，CTN組患者基底動脈彎曲程度、長度、發生率均高于N-CTN組 (P<0.05)。

Hong等[9]研究提示，VAD可導致基底動脈彎曲，兩側椎動脈直徑不同是基底動脈彎曲獨立預測因子。本研究測量雙側椎動脈直徑差異、BAL、BL長度，探究其相關性，結果顯示，雙側椎動脈直徑差異與BL呈正相關。即椎動脈直徑差異越大，基底動脈彎曲越顯著。本研究提示，不同級別椎動脈直徑差異和基底動脈彎曲患者的癥狀評分存在相關性，VAS評分隨BL和VAD直徑差異分級逐漸升高。

綜上所述，本研究納入CTN和N-CTN患者，探討VAD發生率；VAD與CTN患病側別的關系；分析CTN患者癥狀評分與椎動脈直徑差異、BL的相關性。結果提示CTN患者VAD發生率較N-CTN人群高，多見于疼痛側別對側；VAD直徑差異越大，基底動脈彎曲程度越大，CTN患者癥狀評分越高。

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