藍激光成像技術在上消化道早癌及癌前病變中的應用進展

孫文美，黃留業*，崔 俊

（1．青島大學，山東 青島 266071；2．青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

BLI技術是由日本富士公司研發的第二代IEE（image enhanced endoscopy，IEE），BLI較第一代IEE具有更亮、更高的分辨率。BLI的成像原理是基于消化道黏膜對光的吸收和反射，使血管在內鏡下與周圍組織呈現出不同的顏色，從而可以更清晰的區分黏膜淺層微血管和黏膜表面微結構；而且波長450 nm的激光束可以更好地顯示消化道黏膜深層血管的形態[1]。

BLI系統有三種觀察模式：白光、BLI、BLI-bright，其中白光模式采用波長450 nm的激光激發熒光物質產生明亮的圖像，可以清晰的顯示黏膜深層的結構形態和血管，適合用于觀察病變部位的外部結構；BLI模式則是采用波長410 nm的激光觀察近端或放大后病變部位的微結構和微血管形成的清晰圖像；BLI-bright模式擁有更亮的視野，可用來觀察較遠部位的病變[2,3]。BLI內鏡觀察病變的一般順序：首先采用白光模式獲取清晰的病變圖像，其次使用BLI-bright模式對病變部位的表面血管顏色和微結構進行進一步觀察，明確病變部位的組織學性質，最后用BLI模式獲得病變部位微細結構的放大圖像[4]。

1 BLI技術在Barrett食管及食管早癌中的應用

近年來食管腺癌的發病率不斷增高，在某些西方國家甚至超過了食管鱗狀細胞癌。目前認為Barrett食管是食管腺癌的癌前病變，因此Barrett食管的早識、早診、早治對于食管腺癌預后的改善意義重大[5]。用BLI系統觀察Barrett食管腺癌時，首先在白光模式發現紅色病變，BLI-bright模式發現病變部位發生褐色改變，而BLI模式可以觀察到病變部位的腺管結構與周圍腺管結構不同，從而進行食管腺癌的內鏡下診斷[6]。且BLI可觀察到正常上皮乳頭內毛細血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL），有相關研究[7]表明在對表淺食管鱗癌的識別方面，BLI-bright模式優于NBI和白光模式。

內鏡下診斷早期食管癌圖像的分型有多種，這些分型可有效區分早期食管癌與非食管癌的病變組織，并被不同的研究證實這些分類方法與實際的病理結果相符度很高。以下簡單介紹幾種分類方法：其一：根據IPCL的破壞情況對早期食管癌的IPCL進行分型，共將其分為五型，第五型又分為V1、V2、V3及VN，其中第五型代表癌變。其二：Arima等[8]根據黏膜微血管的形態提出食管微血管分型，該分型主要用于判斷表淺食管病變，根據食管黏膜表面的微血管形態不同共分為4型，并且還提出無血管區的概念。目前認為無血管區的大小與腫瘤的浸潤深度是密切相關的，無血管區的直徑越大就說明腫瘤的浸潤深度越深。并且BLI可以比較容易的觀察到各種直徑的黏膜無血管區，這有助于判斷早期食管癌的浸潤深度。其三：2012年日本食管學會提出的更為簡潔的AB分型：A型，輕度的，IPCL形態無變化或輕微變化；B型，深度的，微血管形態有明顯的變化。B型根據腫瘤的浸潤深度又進一步分成三個亞型，這利于內鏡下對腫瘤的浸潤深度進行更好的評估[9]。

2 BLI技術在胃癌及癌前病變中的應用

胃癌黏膜的表面大多數是不平坦的，內鏡放大觀察時不容易進行聚焦，而BLI則可從不平坦的的黏膜表面清晰地觀察不規則的微血管的形態。故而BLI有助于觀察腫瘤表面微結構，提高早期診斷率。有相關研究[10]表明，BLI結合放大內鏡可提高內鏡下診斷早期胃癌及癌前病變的準確性。Kaneko等[11]對39例消化道病變進行觀察，對比BLI、BLI-bright以及NBI三種模式的亮度、對比度以及觀察距離的區別。結果提示，只有BLI-bright模式在距病變40mm時可以保持足夠亮度，較其他模式具有更遠的觀察距離，尤其是在觀察胃內病變時，較NBI具有更高的亮度和對比度。張穎等[12]的研究表明易被普通內鏡活檢低估的消化道低級別上皮內瘤變，推薦行BLI放大染色內鏡檢查，病變的BLI分型對ESD切除上消化道黏膜病變有良好的提示作用，這有助于提高胃癌早期的治愈率。

目前通過內鏡下特殊的微細結構鑒別良惡性胃腫瘤的分型方法多種多樣，簡單介紹以下兩種方法：其一，“VS”分型Yao等[13]基于微血管形態（MSP）和表面微結構（MVP）的改變提出了“VS”分型，不規則的微血管形態（V）和（或）不規則的表面微結構（S）且存在分界線（DL）可診斷早期胃癌。一項采用該診斷標準的研究[14]表明ME-BLI對早期胃癌的診斷性能比白光內鏡高，可明顯提高早期胃癌的診斷率。其二，還可根據微血管形態來區分早期胃癌分化型與非分化型，分化型早期胃癌微血管形態多表現為精細網格型或小葉內環型；未分化型胃癌的微血管則多表現為不規則的卷曲、螺旋型，表面微結構缺失也是未分化型胃癌表現之一[15]。

還可通過內鏡下胃粘膜微細結構在病理狀態下表現出的特殊形態的標志性物質來區分胃部病變的性質，簡單介紹以下幾種：其一，相關研究[16]通過觀察2例印戒細胞癌，發現當印戒細胞癌發生表面延伸時，BLI模式觀察到的細小網狀結構輕微延伸有助于確定癌變區域與周圍正常黏膜區域的分界線，BLI-bright模式可以在表面結構不清晰時觀察到特殊的不規則微血管結構，此種方法目前實踐例數有限，有待進一步研究。其二，有研究發現[17-18]表淺隆起型胃腫瘤病灶表面常出現一些因病灶表面上皮內脂滴沉積而形成白色不透光物質，可影響內鏡下對微血管形態的觀察，并將其命名為白色不透明物質（white opaque substance，WOS）。WOS在胃良性腫瘤及惡性腫瘤中的分布是不同的，在胃腺瘤中WOS多為規則分布，而在胃癌中多為不規則分布。并且BLI不僅可清晰顯示黏膜表面的微細結構，還可發現病灶表面的WOS。故而，如果病灶表面存在WOS，可采用BLI技術通過觀察WOS形態來替代觀察微血管形態以更好地鑒別胃腫瘤的良惡性。其三，在觀察早期胃癌病灶時發現腫瘤性胃上皮下方存在小球形狀的白色病變（直徑＜1 mm），其實質為胃腺體內壞死物的碎片，目前這種白色病變被命名為白球征（white globe appearance，WGA）。WGA可用于鑒別胃癌與非癌病變。由于目前通過使用BLI技術觀察WOS、WGA來對早期胃癌進行診斷的研究尚不充分，仍需大量的臨床研究數據證明其實用性[19]。其四，胃腸上皮化生在白光內鏡下可表現為灰色結節樣隆起，雖然其敏感度不高，但它是胃腸上皮化生的特異性表現。由于BLI可使灰色結節樣隆起的病變邊界與周圍組織呈現出不一樣的顏色，使其形成強烈的對比，故可借此鑒別胃腸上皮化生[2-20]。

3 結 論

BLI作為一種新型內鏡技術，利用白光與窄譜藍激光的結合，為胃腸道疾病的診斷提供了新方法。雖然 BLI在診斷上消化道早癌及癌前病變上有其獨特優勢，但目前該技術起步時間較短，還需要更多的臨床研究進一步證明。希望日后通過大量的多中心隨機對照研究，進一步探討BLI對消化道黏膜病變診斷的優缺點，完善BLI系統的診斷要點。