慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱壅肺證中醫藥治療進展

艾麗娟 王維益 胡軍旗

作者單位：310006 浙江省中醫院

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種慢性氣道炎癥引起，以氣道氣流受限為特征的慢性疾病，氣流受限不完全可逆且進行性加重。COPD急性加重期（AECOPD）是指患者呼吸道癥狀超出日常變異范圍的持續惡化，并需改變藥物治療方案，患者常表現為短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發熱等炎癥明顯加重癥狀［1］。世界銀行/世界衛生組織的研究報告指出，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第五位［2］?？s短急性加重期病程，減輕急性加重期對患者肺功能的損壞，降低病死率，改善呼吸道癥狀為治療本病的關鍵［3］。AECOPD治療主要有：氧療、霧化吸入、擴張支氣管、抗炎、平喘，感染，止咳化痰等［4］。近年來中醫藥在AECOPD治療上取得良好療效，現綜述如下。

1 病因病機

AECOPD屬中醫“肺脹”，“喘病”范疇，氣道慢性炎癥和氣道黏液高分泌是AECOPD的重要病理特點，臨床上分痰熱壅肺、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證。其中痰熱壅肺證在各臨床證型中占19%［5］。醫圣張仲景認為急性發作期以痰熱為主，多因風熱襲肺或風寒入里化熱或食積內熱，煉液成痰，痰熱互結，壅阻氣道，而致痰熱壅肺證［6］。痰熱壅肺證主要致病因素是痰熱，病變在肺，涉及心、脾、腎等臟器，病機以標實為急，多見痰、熱、瘀［7］，同時兼有氣虛、氣陰虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛。AECOPD痰熱壅肺證目前中醫治療方面予中藥清熱化痰為主［8］，清熱化痰法能夠減輕氣道炎癥和氣道黏膜高黏液分泌狀態，改善肺功能［9］。但AECOPD本虛標實，本虛是產生標實的基礎，故治療上應當“標本兼治”，溫陽益氣，顧護陽氣［10］，提高AECOPD痰熱壅肺證治療的療效。

2 中醫藥治療

2.1 中藥湯劑 中藥湯劑是中藥最早、最多的一種劑型，目前仍然廣泛使用。AECOPD痰熱壅肺證患者體內痰熱互結，阻礙氣機，肺失清肅，中藥湯劑治療上以清肺化痰暢氣機為主，并取得良好療效。陳旭波等［11］應用黃芩、瓜萎仁、梔子、知母、桔梗、茯苓、麥冬、浙母貝、桑白皮、甘草、桃仁、蘇子加減組成清金化痰湯治療AECOPD患者60例，與對照組比較，治療組患者的中醫癥狀積分、血液流變學方面改善優于對照組，尤其在咳嗽、咳痰、哮鳴等癥狀改善方面。賈建營等［9］應用清氣化痰湯加減治療AECOPD（痰熱壅肺證）患者64例，與對照組比較，治療組患者改善咳嗽、喘憋減輕程度、中醫癥狀積分、肺功能（FEV1和FEV1%）、血氣分析（PaO2和PaCO2）優于對照組。王秀鳳等［12］應用清肺化濁湯輔助治療急性AECOPD（痰熱壅肺證）患者50例，與對照組比較，中藥組患者咳嗽、咳痰氣喘及肺部啰音評分低于對照組，可見清肺化痰湯能減輕AECOPD（痰熱壅肺證）患者臨床癥狀，改善肺功能，提高患者的生活質量。以上研究均以“清肺化痰暢氣機”為治療原則，但AECOPD痰熱壅肺證患者本虛標實，在痰熱互結的同時有氣虛、氣陰虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛，故在清肺化痰的同時可溫陽益氣，提高AECOPD痰熱壅肺證治療的療效。

2.2 中醫外治 （1）中藥沐足：中藥沐足是中醫外治法之一，通過藥物、熱能的雙重作用取效，使藥物通過皮膚黏膜吸收，通過雙足的經絡通達全身經絡，雙足穴位眾多，十二經絡中肝經、腎經、脾經始于足下，膽經、膀胱經、胃經終于足［13］。中藥沐足在臨床實踐中取得良好效果，李靜音等［14］觀察中藥熏蒸沐足輔助治療AECOPD的療效，結果顯示治療組在臨床癥狀及體征、其他客觀檢查指標恢復情況與對照組比較，總有效率明顯高于對照組（90%VS. 70%），表明中藥熏蒸沐足治療能夠明顯提高AECOPD的治療效果。盧保強等［15］觀察中藥泡腳配合穴位貼敷治療穩定期COPD的臨床療效，結果顯示治療組療效優于對照組，治療組的改善作用優于對照組，治療組可減少COPD急性發作次數，表明中藥泡腳配合穴位貼敷治療穩定期慢性阻塞性肺疾病療效顯著，但此項研究針對COPD穩定期患者，對AECOPD患者未研究。（2）穴位貼敷：穴位貼敷也是一種技術成熟的中醫外治法，近年來已被證實在改善呼吸系統疾病呼吸道癥狀上具有良好療效。陳杰等［16］探討中藥穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效，結果顯示治療組能夠明顯改善患者咳嗽、咯痰、喘息、氣短及啰音等，療效優于對照組（P＜0.05或0.01），表明中藥穴位貼敷聯合西藥治療能迅速緩解AECOPD的臨床癥狀，縮短急性加重期病程，減輕急性加重期對肺的損傷，延緩肺結構的破壞進程。人體有較多與呼吸系統密切相關的重要穴位，如天突、肺腧、定喘、神闕穴，刺激穴位具有止咳、化痰、平喘、通便的作用，大黃穴位貼敷可使藥物透過穴位，通過經絡傳遞至全身，達到清肺化痰、宣肺通腑的功效［17-18］。大黃具有收斂、破積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛痰、解毒等功效，通過疏通經絡，調節肺臟的宣發與肅降功能，起到祛除邪氣而治療咳嗽咳痰［19-20］。肺與大腸通過經絡的聯系構成臟腑表里關系，大腸的傳化功能正常有賴于肺的宣發肅降，大腸的傳化功能正常也有利于肺的宣發肅降。AECOPD患者痰熱壅肺，熱移大腸，大腸精液耗傷，故引起大便干結，腑氣不通，從而又使肺氣宣降失宜，故采用宣肺通腑法治療—大黃神闕穴貼敷使邪有去路，給痰、熱、濁邪以出路。（3）灌腸法：《靈樞本輸》篇曰“肺合大腸”即“肺與大腸相表里”，兩者相輔相成，相互影響，肺失清肅后，痰熱壅肺，熱通過臟與腑的表里關系移于大腸，而致腹氣不通，臨床上出現腹脹、大便不通等癥狀。AECOPD痰熱壅肺證患者大多伴有大便秘結，這一癥狀在臨床治療過程中常不被重視［21］。楊琪等［21］應用潤腸通下法治療痰熱壅肺型AECOPD患者90例，與對照組比較，觀察組動脈血氣分析里PH值、PO2、PCO2及血氧飽和度等指標治療后的改善率均優于對照組，觀察組患者治療后的疾病影響、活動受限程度、呼吸道癥狀評分明顯優于對照組，表明潤腸通下法治療痰熱壅肺型急性加重期慢性阻塞性肺疾病療效顯著。（4）其它：“艾灸”、“穴位注射”、“拔罐”、“穴位埋線”等外治法可起到扶正固本、化痰祛痰、拔毒通絡、祛風散寒等功效，近年來已被證實對AECOPD患者具有良好的療效［22］。王振偉等［23］觀察穴位埋線治療AECOPD痰熱壅肺證的臨床療效，與對照組比較，觀察組臨床療效、中醫證候積分、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分明顯優于對照組。

3 展望

AECOPD痰熱壅肺證患者痰熱互結，阻礙氣機，肺之清肅失司，本虛標實，本虛是本病的基礎，治療上予溫陽益氣、清肺化痰、通腑瀉下。中醫藥在AECOPD痰熱壅肺證治療中發揮著重要作用，取得良好療效，突出了中醫藥治療本病的優勢。但各項研究中存在辯證分型不統一，療效觀察上評價指標不統一，主觀指標多，客觀指標少，缺乏強有力的說服力，在以后的研究中增加客觀指標的觀察，為療效提供更多更強有力的支持。中醫外治在AECOPD治療中取得良好療效［24］，中藥外治具有操作簡便、療效佳、安全、副作用小的優勢，可以在以后的工作中努力探索，使中醫外治在AECOPD痰熱壅肺證治療中發揮更大的作用。目前中藥外治方法中“穴位注射”、“拔罐”、“穴位埋線”等都取得良好療效，但AECOPD患者年齡大，風險系數高，中藥沐足和穴位貼敷風險指數低，希望通過研究中藥沐足聯合穴位貼敷進一步改善AECOPD痰熱壅肺證的療效。