支氣管胸膜瘺介入治療及研究進展

李亞華 蔣天 韓新巍

支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）是氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、細支氣管、肺泡管等各級支氣管與胸膜腔交通形成的異常竇道的統稱，是氣管與胸膜腔之間的病理性連接，也是結構性肺切除術后的一種嚴重并發癥。BPF在右肺全切及右肺下葉切除術中發病率較高，在全肺切除術后發病率為2%～20%，在肺葉切除術后發病率為0.5%～3%，病死率16%～71%[1-2]。本文將就BPF的介入治療及研究進展綜述如下。

一、BPF的分類、病因及危險因素

根據BPF發生位置的不同，可將其分為中央型和周圍型兩類。中央型BPF表現為胸膜與氣管或主支氣管相連，可發生于肺全切、肺移植及肺部分切除術后，也可見于氣管支氣管樹創傷性破裂。周圍型BPF表現為胸膜腔與葉支氣管至氣道末端之間的節段相連，或與肺實質相通，可發生在肺炎肺組織壞死后、積膿癥、放療、肺大庖或膿腫破裂，以及胸部介入手術后[3]。在感染和風濕病條件下，例如結核病、曲霉病、肉芽腫病、多血管炎肉芽腫性病及肺結節病都能導致BPF。

BPF發生的影響因素包括肺切除的程度、支氣管殘端腫瘤殘留和復發、術前放療、并發感染（特別是真菌感染）、持續的術后機械通氣、成人呼吸窘迫綜合癥、慢性阻塞性肺炎、營養不良、低蛋白血癥、類固醇激素應用和糖尿病[4]。

BPF的發生可能由結構肺切除術后（肺段切除術、肺葉切除術、全肺切除術）支氣管閉合處的開裂或破裂，或支氣管成形術后吻合口裂開造成。BPF根據外科術后時間分為早期（1周內），中期（7～30 d）和晚期（30 d后）[5]。早期瘺口的形成主要是外科手術技術問題。已經證實的是：與左肺全切術后BPF發生率5%相比，右肺全切術后BPF形成風險高達13.2%[6]。造成這種現象的原因有兩個：第一，支氣管供養動脈最常見的解剖變異是右側僅一條動脈供應，而左側常有兩條動脈組成。第二，左主支氣管受到主動脈弓的保護和血管化的縱隔組織包繞，而右側支氣管殘端無這些覆蓋物。早期瘺口形成的危險因素有：①過度的縱隔淋巴結清掃，②支氣管殘端直徑大于25 mm，③較長支氣管殘端，④支氣管邊緣殘余腫瘤組織，⑤術中輸血超過4單位紅細胞，⑥吻合過緊所致殘端缺血。晚期瘺口發生的相關因素有：①年齡大于60歲，②營養不良，③肺部和胸膜腔感染進展，④惡性腫瘤復發[7]。

二、BPF的臨床表現

BPF一般發生于術后1周～3個月，發生率最高的時間段在8～12 d。患者通常表現為輕度的發熱、寒戰、嗜睡、食欲減退或咳出棕色痰液。典型BPF主要表現為胸膜腔液氣平面下降、長期漏氣以及因健側肺吸入性肺炎所致的急性呼吸衰竭。發熱、白細胞計數升高、全身炎癥標志物升高通常會因胸膜腔感染而呈現出來。同時也有可能會觀察到肺炎、胸膜性胸痛、盜汗及寒戰等癥狀[8-9]。然而，一些患者的胸膜腔內容物進入氣道可能會使全身炎癥反應的特征延遲出現，因此使診斷更加困難[7]。

三、BPF的診斷

BPF的診斷需結合臨床表現和影像學檢查，最終通過支氣管鏡觀察到瘺口后得以證實。最早用于BPF診斷的方法之一是氣管鏡，常規行支氣管鏡篩查BPF能發現較小及臨床癥狀十分輕微的瘺口。對于未能明確觀察到瘺口但高度懷疑者，在瘺口可能發生部位注入亞甲藍，并在胸腔引流管中觀察到藍色液體也能診斷為BPF。Shi等[10]通過外科開胸結合支氣管鏡檢查，在支氣管殘端處發現“光點”，從而確診為BPF，并成功治療。

胸片在BPF的診斷及治療效果評價中起到不可或缺的作用，胸膜腔通過瘺口與外界大氣相溝通，導致殘腔氣液平面的下降，縱隔偏向健側[11]。這些變化在胸片中能清楚的顯現。胸部多排CT（MDCT）與傳統的CT相比，可以獲得多層圖像，大大提高了CT獲取圖像的速度，減少了運動偽差，圖像的質量更好，而且還能進行3D重建，提高分辨率。特別是在聯合增強MDCT時不僅能確定瘺口道，還能評估BPF的潛在病因（膿腫、肺炎、腫瘤復發、縫釘的開裂、殘端血供阻斷），用于分辨鄰近血管結構的解剖關系。此外，先進的圖像后處理技術能對氣道進行重建，包括冠狀位和矢狀位的重建，能使臨床醫生更好地理解BPF局部與其鄰近結構的關系。毛勤香等[12]回顧性分析12例BPF患者的MDCT表現及支氣管鏡檢查結果，發現MDCT不僅能觀察瘺口的大小、位置和走形，還能觀察到繼發病變。梁冬云等[13]通過分析8例經支氣管鏡證實BPF的MDCT圖像，進行容積再現重建（VR）和多平面重組重建（MPR），結果清楚的顯示出了瘺口的位置，并能為臨床治療方案的制定提供依據。在一項實用MDCT評估BPF的研究中，6/7的中央型瘺口和17/17的周圍型瘺口都能在冠狀或矢狀圖像上確證，MDCT能使BPF的亞臨床癥狀更快的被發現[14]。虛擬支氣管鏡（VB）是根據2D螺旋CT圖像進行3D重建的一種非侵入性檢查，能模擬支氣管內鏡觀察視野。與傳統的支氣管鏡檢查相比，VB不僅能將圖像放大，還能顯示出阻塞遠端的氣道，這是傳統支氣管鏡檢查所不能實現的。但是在瘺口被黏液或異物填塞或是圖像隨呼吸運動采集不準確時,VB可產生假陽性結果，而且也不能像傳統支氣管鏡一樣在檢查的同時提供治療。當使用MDCT或支氣管鏡檢查不能發現BPF時，肺通氣顯像可考慮用于臨床可疑BPF的診斷。常用放射性示蹤劑包括99mTc標記蛋白氣霧劑、99mTc硫化膠體、99mTc標記五乙酸二乙烯三胺、氪、氙等[11]。但是，肺通氣顯像需要非插管患者花費大量時間并且積極配合，而且在小瘺口或并發有慢性阻塞性肺氣腫的患者中診斷效果可能不佳。因此，這種形式的檢查目前只用于傳統支氣管鏡檢查、虛擬支氣管鏡和MDCT檢查失敗但臨床懷疑BPF時使用。

四、BPF的治療

BPF的治療目的主要有兩個：第一，閉合瘺口；第二，引流肺切除術后的膿腔。傳統治療方法即保守治療，通過在胸膜腔內置入引流管為瘺口愈合提供條件。早期發現BPF能減少病死率，使其降至25%～71%之間，但是吸入性肺炎卻成為造成患者死亡的主要原因[7，15]。Naranjo Gómez等[16]認為選擇保守治療方案的關鍵在于外科手術切除的方式，如果是全肺切除術，則只有30%的瘺口在胸廓開窗術引流后能愈合；而肺葉切除術后胸膜腔引流的患者瘺口幾乎都能閉合。

目前，支氣管胸膜瘺的標準治療方案是發現BPF相關表現及膿性液時即刻給予應用抗生素，并加強患者營養，同時進行BPF修補及膿腔的引流。

肺切除術后積膿癥的最初處理包括置入大孔徑胸腔引流管引流，使患者處于頭高腳低位，以及健側肺位于高處的側臥位。而BPF的修補，外科常采用胸廓切開術，選擇背闊肌、胸肌、肋間肌等帶蒂肌瓣進行自體組織覆蓋瘺口，也可采用膈肌瓣、網膜、心包膜、胸膜等對瘺口進行覆蓋或者填塞，但是由于切取了自體組織，有時也會造成一定程度的損傷，導致暫時性膈神經麻痹及腹腔積氣。而對于體質較差和感染較重的患者，往往不具備二次手術修補的條件。雖然胸廓開窗造口術（由肋骨切除和日常紗布換藥組成）是最有效的治療方法之一，但是它卻給患者生理和心理上帶來極大的影響[7,17-18]。

近年來，隨著彈性支氣管鏡技術的發展，組織粘合劑、纖維蛋白膠、線圈、單向瓣膜、封堵器、金屬支架等越來越多方法已經被用于支氣管胸膜瘺的治療。

Cardillo等[2]對其收治的52例BPF患者中的35例（67.3%）進行了支氣管鏡下機械性磨損、聚多卡醇硬化劑和氨基丙烯鹽酸粘合膠閉合等方法治療，結果80%的瘺口愈合。17例患者（32.7%）進行了一期手術治療，88.2%的瘺口愈合。其研究認為，當BPF尺寸為1 cm或者小而有活性的支氣管殘端者，主要的治療方案是內鏡下治療，當BPF大于1 cm或者支氣管殘端為壞死者，外科手術是一線的治療方案。

BPF瘺口較大的患者往往體質較差，不能直接進行外科手術修補瘺口，有時甚至是外科手術的禁忌證。Dutau 等[19]對于大于 6 mm（6～12 mm）的術后支氣管裂開采用個體化定制的圓錐型覆膜金屬支架作為外科手術的過渡手段。支架置入后所有患者的氣體泄漏停止，臨床狀況得到改善，但是在7例患者中有2例患者支架移位，1例患者支架破裂。最終，只有3例（43%）患者成功完成延期外科手術。

Ferraroli等[20]報道使用改良Dumon支架配合粘合劑治療右側支氣管胸膜瘺取得成功。這種方法主要有兩個優點：第一，患者不能耐受時可以移除；第二，不會造成黏膜腐蝕進而導致穿孔和大出血等致命性并發癥。但是，這種方法最關鍵的一點是需要仔細充分測量評估氣管支氣管的管徑，以確保支架的選擇與氣管支氣管相匹配，避免氣體和液體的滲透，導致瘺口無法愈合。

Klotz等[21]報道使用 Amplatzer裝置（AD）治療BPF，該裝置是一種鎳鈦合金編織而成的自膨式、雙碟形裝置，主要用于封堵房間隔缺損。其可用于直徑在4～38 mm、可完美匹配瘺口的直徑，治療一般狀況差和支氣管殘端過短的患者。置入后肉芽組織包繞AD，不會發生移位，平均的隨訪時間22個月（20～24個月）內，無狹窄和胸腔感染發生，BPF未再復發。

Vannucci等[22]報道了氣腹術在1例下葉肺切除術后巨大支氣管胸膜瘺患者的應用，其通過在腹腔注入一定量的空氣，使橫膈抬高，從而使瘺口閉合，該作者認為這項技術簡單可控，風險小，患者能很好的耐受，僅產生短暫輕微的腹肌緊張。理論上的禁忌證為腹腔黏連的患者，但是目前未見到該項技術在大宗病例中使用的報道。

近年來，自膨式金屬支架在支氣管胸膜的治療中起到越來越重要的作用。由于肺全切后支氣管殘端的長度不同，因此用于治療的個體化自膨式金屬支架也有所不同。Li等[23]采用透視下L型氣道覆膜支架治療殘端較長的左主支氣管胸膜瘺，取得了良好的效果。但是有時左主支氣管殘端因手術原因保留較短，此時應用L型氣管支氣管分支盲端覆膜支架會使子彈頭部分與殘端接觸面積過小，接觸不嚴，導致封堵失敗。Han等[24]通過改進Y型支架輸送系統，使得一體化Y型支架廣泛應用于臨床。李培文等[25]采用Y型單子彈頭覆膜自膨式內支架封堵殘端較短的左主支氣管胸膜瘺，在3～17個月的隨訪期內，1例高齡患者因術前肺部感染未得到控制于支架置入后2周死于嚴重肺部感染和機體衰竭，余11例患者均取得良好的近期效果，5例患者瘺口閉合支架取出，6例帶支架生存良好。李宗明等[26]采用Y型單子彈頭一體化自膨式金屬覆膜支架治療右主支氣管殘端瘺17例，除2例在1～2周內死于頑固性肺感染和全身衰竭外，余15例在1～34個月的隨訪期內均獲得可靠的近期療效。

Petrella等[1]通過前期山羊氣道試驗證明氣管鏡下移植骨髓間充質干細胞（BMMSC）能通過纖維母細胞在腔外增殖，膠原基質的產生可有效閉合瘺口。并進行了自體BMMSC氣管鏡下移植治療1例BPF患者。結果顯示支氣管鏡能清楚觀察到腔內支氣管完全恢復。但是他們也提出如下觀點：外部愈合過程可能對BPF的愈合起到巨大的作用，臨床癥狀的緩解可能部分歸因于生理愈合過程而不是氣管鏡下BMMSC移植愈合所致。Aho等[27]通過自體間充質干細胞聯合生物可吸收網格成功閉合1例BPF，術后3個月的氣管鏡檢查和術后16個月的CT檢查均無BPF復發的相關表現，臨床隨訪1.5年未見復發，也未見BMMSC的惡性增殖。目前干細胞移植治療BPF仍處于研究階段，尚不能在臨床廣泛應用。

綜上所述，BPF治療方案多樣，目前尚無統一標準。透視下及內鏡下介入治療因其創傷小、效果理想，能顯著提高患者生存質量正逐漸成為主要治療手段。

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