基于《內經》“氣脈常通”理論淺談冠心病心絞痛氣滯血瘀型的治法

宋釗銳，楊 煉，許 滔*

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州 貴陽 550000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈血管發生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死，簡稱“冠心病”，是臨床的常見病、多發病，發病率高、死亡率高。2017年中國心血管病報告指出，我國冠心病死亡率繼續上升，目前心血管疾病的數量估計為2.9億，其中1100萬是冠心病[1]。在中醫古籍中并無“冠心病”的病名，常把胸痛徹背、氣短喘息不得臥為主癥的疾病稱為“胸痹”“心痛”。《黃帝內經》靈樞·本臟篇首見胸痹之名，“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”[2]，闡述了胸痹的主要病機是飲邪痹阻胸中。

1 冠心病心絞痛中醫治法研究

中醫治療冠心病心絞痛常用治法有理氣法、活血化瘀法、益氣養陰法、化痰法、溫通法及補腎固本法[3]。《薛氏醫案》云：“凡心臟得病，必先調其肝”，肝主疏泄，調暢情志，心藏神，主神志，肝、心兩臟功能都與情志活動相關。婁唯鳴[4]從肝論治冠心病心絞痛，運用柴胡疏肝散疏肝理氣，結果發現柴胡疏肝散在改善患者心絞痛癥狀及心電圖方面療效顯著。“血實宜決之，氣虛宜掣引之”出自《素問·陰陽應象大論》，這里的“決”，指放血，對于氣虛出血益用補氣升提法。《素問·至真要大論》亦云：“疏其血氣，令其調達，而致和平”，指出治療疾病時強調疏通臟腑氣血，使氣血運行流暢，那么人體可恢復平和與健康。呂英[5]采用活血化瘀法，治療冠心病和腦梗塞，結果發現活血化瘀法治療冠心病、腦卒中等內科疾病療效顯著（P＜0.05）。《證治匯補》云：“血虛者，則陰氣內虛，虛火妄動，......左脈微弱或虛大無力”，指出治療心系病，應益氣滋陰降火。趙希民等[6]應用益氣養陰法治療冠心病心絞痛患者30例，方以養陰藥為主，太子參為君藥，既益氣又能養陰生津，對照組給予益心舒膠囊，結果表明，在改善患者心絞痛發作、中醫臨床癥狀、心電圖方面益氣養陰法效果顯著。《蘭臺軌范·心胃痛》云：“近人患心胃痛者甚多， 十人之中必有二三， 皆系痰飲流于心下，......治法以滌飲降氣為主”，指出痰飲是致病因素，治療上滌飲降氣為主。《丹溪心法》亦云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順亦”，治痰者當先治氣，氣順則痰自除也。耿振平等[7]隨機將60例冠心病不穩定性心絞痛患者分為對照組（常規西藥治療）和治療組（常規西藥聯合自擬補氣活血化痰湯），比較治療組和對照組的臨床療效和心電圖，發現治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。《類證治裁》胸痹論治云：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也”，指出在治療上應溫通心脈。王青海教授運用溫通法，以桂枝、枳實、瓜蔞皮、薤白等藥物組成的復方桂枝湯加減治療冠心病，療效顯著[8]。《素問·五臟生成論》云：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，指出心與腎之間的關系。張云鵬教授[9]認為冠心病發病基礎為腎虛，治療以補腎養心為先。

2 冠心病心絞痛氣滯血瘀型

冠心病患者的冠狀動脈病變與其中醫證型兩者間有一定的聯系，通過了解冠心病患者的中醫證型，對于確定患者冠脈病變特點，疾病的嚴重程度和預后情況，具有重要的臨床意義[10]。中華中醫藥學會心病分會編撰的《冠心病心絞痛常見證型診斷標準量表》將冠心病分為氣滯血瘀、痰瘀互阻、心腎陰虛、陽虛寒凝、氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁熱蘊、心腎陽虛8型，該標準對臨床醫師診斷冠心病心絞痛證候提供了更簡潔、更實用的診斷方法，提高了醫療水平[11]。冠心病中醫證候多屬本虛標實、虛實夾雜的復合證型，本虛以氣虛為主，標實以血瘀、痰濁為主，同時可兼見氣滯、陰虛、陽虛等證候要素[12]。臨床上氣滯血瘀型多見，治療應遵循活血化瘀、通絡行氣原則[13]。用藥以郁金、枳殼、桃仁、柴胡為代表，類方血府逐瘀湯[14]。

3 中醫對冠心病心絞痛氣機失調的認識

冠心病心絞痛發病的病機復雜，氣機不暢是主要病機。《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛喜悲，時眩仆”，指出病邪在心，就會發生心痛，常有悲傷的感覺，時常眩昏仆倒。《素問·五藏生成論》篇云：“診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹。得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”，指出思慮過度會導致“心痹”，使心氣損傷，邪氣趁虛而入。《素問·血氣形志》篇云：“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺。”張介賓注釋說：“形樂者，身無勞也，志苦者，心多慮也。心主脈，深思過慮則脈病矣。”[15]同樣認為過度思慮會耗傷心氣，氣滯不暢，瘀血內阻，脈痹不通，不通則痛。明代汪機《醫學原理》云：“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之”，指出“心痛”是由于氣滯導致，治療上應用行氣散氣的方劑。 清代沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》云：“七情之由作心痛，......除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”，指出七情內傷致心氣郁結，而引發“心痛”。綜上所述，“心痛”生于氣，“百病生于氣”。

4 中醫“氣”的現代認識

人體的每一項活動都需要能量，沒有能量，就沒有生命。在傳統中醫藥理論中，氣的理論是一個最具基本性的理論，氣的產生、運行及其狀態不僅決定了正常的生命過程（氣的生理學，physiology ofQi），還決定了疾病的發生和演變（氣的病理學，pathology of Qi），它也決定了中藥和中藥方劑作用的發揮氣的藥理學，pharmacology of Qi），它甚至決定了機體與天體之間的相互作用[16]。現代生物化學認為，生物氧化—磷酸化過程與中醫呼吸之氣與水谷精微化生的過程相同，被譽為人體生命活動的“生物能量機器”，其理論與中醫氣的化生理論在本質上是一致的[17]。趙留記[18]探析人衰老原因，認為中醫的“氣”和現代生物學的“能量”是機體各種生命活動的驅動力，它們在概念上是通用的。林飛等[19]深入分析氣和線粒體的來源、功能、病機以及治療等方面，認為氣的物質屬性可能是線粒體，它們均來自于自然界，是構成生命體的微小物質，是生命活動的物質基礎，在功能和病理變化上相似。營氣行于脈中具有營養作用，朱敬等[20]認為營氣不單是化生血液，且具有“行”的作用，作為一種能量推動血液在脈管中運行，其表現出西醫血液循環系統的生理功能和作用。現代研究推測“氣”作為一種能量，推動各種生命活動，需要常通，而氣滯、氣逆、氣衰都是病理狀態。“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，意味著精微物質糖脂物質能量轉化存在著次序的病理生理本質[21]。

5 “氣脈常通”理論

“氣脈常通”理論源于《內經》，《素問·上古天真論》云：“帝曰：有其年已老，而有子者：何也？岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”，闡述了人年老仍能生育的原因，主要是氣血經脈保持暢通，腎氣有余的緣故。祖國醫學認為，宇宙的本原是“氣”，它是構成人體的最基本物質，也是維持人體生命活動的最基本物質，具有推動、溫煦等作用。《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府也”，這里講的“脈”，是指匯聚血液和統制其循環運行的通道。《醫學真傳·氣血》云：“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯和血瘀互為因果，因此調氣顯得十分重要。通，即暢通之意，言氣血應該流暢通利。脈道不通表現為脈道阻塞，氣血循環障礙，不能灌注四肢百骸，為疾病發生的重要病理環節。氣脈常通的異常證候特點包括閉塞、郁滯、妄行、逆亂、不足5方面，治療上以“通其血脈”為原則，“八法”均具有使“氣脈常通”的作用[22]。“氣主煦之，血主濡之”，氣血營衛，營周不休，五臟六腑，四肢百骸，無所不利，共同維持人體正常生命活動。反之，氣脈不暢，生命就不長，正如《靈樞·天年篇》云“黃帝日：其不能終壽而死者，何如?岐伯日：其五臟皆不堅......血氣虛，脈不通，......故中壽而盡也”。

6 “通脈行氣、活血化瘀”法在冠心病心絞痛中的運用

冠心病心絞痛氣滯血瘀型的治療，應以“活血化瘀、通脈行氣”為原則，使患者氣常行、脈常通。林小亮等[23]將110例冠心病心絞痛患者隨機分為對照組（常規西藥治療）和實驗組（常規西藥聯合理氣活血方），連續治療8周后，發現實驗組患者臨床癥狀、心電圖、心率、血脂、血壓、中醫證候積分得到明顯改善，值得臨床推廣應用。陳君[24]隨機將80例冠心病心絞痛患者觀察組（口服活血化瘀理氣類中草藥）和對照組（單硝酸異山梨酯緩釋片+富馬酸比索洛爾），1個月后，比較患者臨床癥狀、體征、心絞痛次數和發作時間，發現治療總有效率觀察組為87.5%，對照組為70%，差異有統計學意義（P＜0.05） 。

7 小 結

隨著我國人民生活水平的提高，冠心病呈現出高發病率、高死亡率，嚴重威脅人民的健康，加重了國民經濟負擔。中醫認為氣機不暢是冠心病發病的主要病機，而“氣脈常通”是人體正常的生理現象，是各種治療方法的目標，中醫認為人體的生命活動有賴于“氣”的推動，現代研究認為“氣”是能量，沒有能量的推動，就沒有生命。因此對中醫《內經》“氣脈常通”理論的深入研究，對于臨床指導冠心病心絞痛氣滯血瘀型患者具有重要意義。做到“氣脈常通”，首先應當心情舒暢，樂觀向上，朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生矣”，強調氣血和，則百病不生，氣血不和，則生百病；其次加強體育鍛煉，使陽氣得以化生，氣血得以運行，李中梓認為“物不生于陰，而生于陽”。臨床上冠心病以氣滯血瘀型多見，根本原因在于氣脈不暢，所以對于冠心病心絞痛氣滯血瘀型患者，治療上應以“通脈行氣、活血化瘀”為原則，使其氣常行、脈常通，則心痛除。