兒童慢性咳嗽中醫病因病機研究進展

朱晨， 李興源， 王夢然， 勞慧敏， 周朋

兒童慢性咳嗽是臨床常見病、多發病，目前臨床上的兒童慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一的臨床表現，病程>4周、胸部X線未見明顯異常的慢性咳嗽[1]。近年來，隨著生活環境、飲食等因素不斷變化，兒童患有慢性咳嗽的人數日趨增多[2]，給許多患兒的心理、交往以及家庭帶來一系列負面影響，從而導致生活質量下降[3]。西醫對于兒童慢性咳嗽的治療，大多應用支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、吸入型糖皮質激素、抗生素以及止咳化痰藥等藥物[4-5]，這些治療措施雖有效，但遠未達到人們所預期的效果，且易出現誤診、濫用藥物等情況[6]。

中醫方面，古代文獻中雖無“慢性咳嗽”一詞，因以咳嗽作為主癥，故將其歸于“咳嗽”范疇。根據咳嗽性質與時間，又可將其歸于“久咳”“久嗽”“頑咳”“內傷咳嗽”等范疇[7]。早在《黃帝內經·咳論》中就有“黃帝問于岐伯曰：肺之令人咳何也？岐伯曰：五藏六府皆令人咳，非獨肺也”[8]等關于咳嗽病因病機的論述；隋·巢元方所著《諸病源候論·咳嗽病諸侯·久咳嗽候》中也有關于久咳病因病機的記載：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經久不瘥者也。凡五臟俱有咳嗽，不已，則各傳其腑。諸久嗽不已，三焦受之，其狀，咳而腹滿，不欲食飲。寒氣聚于胃而關于肺，使人多涕唾而變面浮腫，氣逆故也。”不僅如此，中醫藥對于兒童慢性咳嗽的治療也發揮巨大優勢。有研究表明，通過中醫辨證治療兒童慢性咳嗽，有效率高達92.5%[9]。采用中醫內治法與外治法結合治療兒童慢性咳嗽也取得顯著療效，極大提高治療效率[10]。近幾年，中醫對于兒童慢性咳嗽病因病機的研究方面取得了諸多成果。現將兒童慢性咳嗽的中醫病因病機觀點綜述如下。

1 風邪侵襲論

風居六淫之首，為百病之長，是外感疾病中極為重要的致病因素。兒童由于臟腑嬌嫩，發育未全，更易受其侵襲致病。風性輕揚，易襲陽位，肺為五臟六腑之華蓋，其位最高，故易受風侵。風邪犯肺，能夠引發多種疾病，尤其以咳嗽為主。朱硯萍等[11]通過對110例慢性咳嗽患兒的治療，總結認為兒童慢性咳嗽的發作主要責之于風邪侵襲，且久咳者以郁而化熱為主，因此風熱犯肺證是臨床上最常見的證型。牛培新等[12]則通過對56例患有慢性咳嗽的患兒研究發現，其中屬于外感風寒者占十之八九，而大多數又會由寒轉熱以致寒熱并存，導致咳嗽遷延難愈。郝瑞芳認為小兒形氣未充、衛表未固，易受風邪侵襲，屬于易感人群，而風邪又可挾寒、挾暑、挾燥，從口鼻而入，經過鼻咽、喉、氣管等肺之竅道從而引發咳嗽[13-14]。因此風邪是導致小兒慢性咳嗽的重要因素，也是小兒慢性咳嗽的關鍵病機，是臨床治療的關鍵所在。

2 痰濁內阻論

肺為嬌臟，主氣司呼吸，全身水液代謝有賴于其主治節、通調水道的功能，一旦肺臟受到外邪侵襲或被五臟內傷波及則會導致氣機失調，水液代謝失常，滋生痰濁，內阻于肺，致使氣機不暢，引發咳嗽。汪受傳認為痰邪內阻與小兒慢性咳嗽的發作密切相關，外邪襲于肺臟，損傷肺氣，或素體本虛，復感外邪，造成肺氣虛損加重，正虛無力抗邪，致使外邪未盡，邪氣留戀，從而影響肺氣宣發肅降，氣機運行受阻以致津液輸布失常，久聚成痰，導致痰濁內生，邪正相爭，僵持不下，內外合邪，相兼為患，使肺氣郁遏不宣，清肅之令失常，氣道不利，肺氣上逆，故而久咳不愈，發為本病[15-16]。莫玲嵐等[17]通過對103例患有慢性咳嗽患兒的中醫證型進行頻數統計得出，兒童慢性咳嗽證候主要表現為風邪久戀證、痰熱壅肺證以及痰濕蘊肺證。顧明達[18]則通過對111例患有兒童慢性咳嗽患兒的就診統計顯示，中醫辨證分型中痰濕12例(10.8%)，痰熱17例(15.3%)。這些研究更佐證了痰邪內阻是兒童慢性咳嗽病因病機的重要因素之一。

3 肺脾兩虛論

肺臟嬌嫩、脾常不足是小兒生理特點。肺主氣司呼吸，脾主運化水谷、運化水液，肺主行水，肺與脾的關系主要表現在氣的生成和水液代謝兩方面。五行之中，脾與肺是母子關系，可相互促生，病理上肺氣虛可累及脾，即子盜母氣，脾氣虛可累及肺，即母病及子，故臨床上經常出現肺脾兩虛的證候。原曉風教授認為兒童慢性咳嗽與肺脾兩虛有著密切關系[19]。小兒脾胃薄弱，乳食不潔、過食生冷、脾胃積熱等因素皆可損傷脾胃。脾臟受損致使運化失調，水谷精微不得化生，久釀痰濁，上貯于肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣暢而發為咳嗽。智克[20]認為小兒脾胃虛弱，失于健運，既不能運化水濕，釀濕生痰，上貯于肺，又難以運化水谷精微，無以充養，導致肺氣虛弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰濕內阻，肺失清肅可致久咳不止。《育嬰家秘》云“小兒脾肺皆不足”，脾肺相生，脾虛則肺氣亦弱，《馮氏錦囊秘錄》曰“大抵脾氣不足，則不能生肺家之氣。”皆是此理。

4 五臟致咳論

《素問·咳論第三十八》中提到：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也。”表明了咳嗽不僅是肺部疾病，其他臟腑的病變均可影響到肺臟引發咳嗽。

4.1 脾胃失和論 王雪峰教授所闡明的從脾胃引發的兒童慢性咳嗽的病因有三[21-22]。其一為感受外邪。兒童脾常不足，加之臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪易傷脾胃，影響脾胃的氣機運轉，從而影響肺氣的宣肅，引發慢性咳嗽。其二為飲食失節。《血證論·食復》中提到：“傷飲食，則中宮壅滯。……，上沖于肺，則胃咳嗽。”小兒脾常不足，運化能力未全，飲食失節損傷脾胃以致濕聚生痰，而痰濕停聚中焦，導致胃腑難以通降氣機，胃氣上逆犯肺，肺失宣肅，以致咳嗽；也可因過食肥甘厚膩以致脾胃生熱，日久造成脾胃伏熱，損傷胃陰。或有外邪侵襲，形成陽明熱證，熱邪轉移下焦，腸腑燥結，而大腸又與肺相表里，可至肺失宣降，又陽明之熱可彌漫三焦，上灼肺陰，加劇咳嗽。其三為情志不遂。《丹溪心法》有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”小兒肝常有余，日常生活中的環境變化、學習壓力過大或所欲不遂等因素都可導致小兒肝氣不舒而犯脾胃。胃氣上沖犯肺，肺失清肅，發為咳嗽。

4.2 木火刑金論 肺主氣司宣發，肝主疏泄，調暢氣機，二者共同調控氣機升降，并調暢氣血。二者協調則氣血調暢。肝臟郁滯、肝火旺盛等肝臟病變易致升發太過，導致肺臟肅降不及，氣機上逆，而致咳嗽上氣，即“肝旺侮肺”。《素問·咳論篇》也有論及：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。”汪秀梅[23]認為兒童外感表邪日久不解而內郁，肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，致肺失宣肅，氣逆而咳，嗆咳不止。其認為兒科常見的證型有肺燥肝熱、肝火侮肺等，應分別采用疏風潤肺清肝、瀉肝清肺等治療方法。感邪之初的咳喘多用疏風平肝法；肝郁乘脾、痰濕內蘊之咳喘治以疏肝健脾；肝郁挾痰犯肺之咳喘治以疏肝理氣化痰；肝火灼肺之咳喘治以清肝瀉肺、清肝瀉火、潤肺化痰。

4.3 心火擾肺論 小兒心常有余，是其生機旺盛的動力。如《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》說：“心亦曰有余者，心屬火，旺于夏，所謂壯火之氣也。”五臟之中，心主火，肺主金，但若心火旺盛，則會造成火旺克金而擾肺，發為咳嗽。侯斐斐等[24]認為心火內盛也是引發兒童慢性咳嗽的病因之一。心火旺盛可致肺陰虛耗，主要表現為干咳頻繁。兒童心火旺又分虛實，虛火主要表現為咳嗽聲沉悶伴心煩、口干、盜汗、睡眠不安等；實火旺則有咳嗽聲重伴口腔潰瘍、口干、尿黃、心煩易怒等表現。

4.4 腎虛失養論 腎常虛是小兒生理特點之一，腎為先天之本，內寄元陰元陽，為生命之根，各臟之陰依賴腎陰的滋潤，各臟之陽依賴腎陽之溫煦。劉珈成[25]認為肺與腎屬母子之臟，與呼吸相應，金水相生，若腎虛失養，則陰損于下，陽孤于上，肺臟苦于燥邪，則致久咳不已。鄭建功等[26]總結認為腎主氣化、納氣，又主水，總司人體水液代謝。若腎的氣化功能失調，水液不能正常運行，則內傷水濁，化生痰液，輸布肺臟，引發咳嗽；若腎氣虛不納，則致肺氣上逆為咳為喘。

5 肺燥陰傷論

龔潔秋等[27]根據小兒“陽常有余，陰常不足”的生理特點，在咳嗽日久或外邪入里化熱化火的情況下都會導致肺陰虧耗，表現為久咳不止，此時還會出現干咳無痰或少痰，舌紅少苔，咽干喉癢等具體癥狀。應用養陰潤肺，宣肺止咳的方法，達到較好的療效。雷琴等[28]認為后世醫家因小兒為純陽之體而喜用苦寒藥物，苦寒藥物雖能泄熱，也能滲濕，益增其燥而致咳。清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·兒科用藥論》中認為“故存陰退熱為第一妙法……”小兒久咳病因復雜，其中一部分患兒因妄用苦寒清熱之藥或病程日久致肺熱傷陰,此時應采用退熱存陰之法，應用桑白皮、地骨皮、南沙參、知母、花粉、麥冬等具有養陰清熱、化痰止咳功用的中草藥。

6 中氣受損論

王首[29]從35例慢性咳嗽患兒的臨床治療中發現，患有慢性咳嗽的患兒，都有本虛的一面。尤其以嶺南地區的兒童為主，由于當地氣候炎熱潮濕，人們喜食涼飲以致寒傷脾胃，中氣受損，氣機失調則濕聚成痰，壅阻肺道成咳。如若在治療過程中出現過用清熱寒涼則會加劇病情，日久則致氣虛，甚至陰虛、陽虛。若飲食起居不慎，感受外邪，則會出現虛實夾雜之侯。

綜上所述，近年來中醫醫家有關兒童慢性咳嗽中醫病因病機方面的論述，皆從小兒的生理病理特點出發，病位主要責之于肺，可涉及心肝脾腎諸臟。病性分虛實，實者以肝火、痰阻為主，虛者以肺脾腎不足最為多見。兒童由于臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點，以及發病容易，傳變迅速的病理特點，導致其致病因素多樣，病機復雜，反復發作、遷延難愈，給患兒帶來了無盡的痛苦，更應得到現代中醫師的重視。對于兒科臨床工作者來說，應從兒童生理病理特點出發，仔細分析其致病因素及致病病因病機，給予更加恰當的治療方案，讓診療更加準確有效。

[1] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華全科醫師雜志,2011,10(9):623-626.

[2] 黃圣榮.環境因素對兒童慢性咳嗽的影響[J].中國兒童保健雜志,2012,20(6):562-564.

[3] 張翠,宋軍,忻悅,等.慢性咳嗽兒童生活質量研究[J].臨床兒科雜志,2014,32(7):668-671.

[4] 劉長山.兒童慢性咳嗽的治療[J].中國中西醫結合兒科學,2014,6(2):100-102.

[5] 趙德育,楊倩媛.兒童咳嗽治療藥物選擇[J].中國實用兒科雜志,2016,31(3):183-185.

[6] 陸權.解讀《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》[J].臨床兒科雜志,2008,26(3):262-264.

[7] 張雪華.小兒慢性咳嗽臨床特點與中醫證型相關性研究[D].濟南:山東中醫藥大學，2012.

[8] 鄒耀武.淺談“五臟六腑皆令人咳”理論及臨床體會[J].湖南中醫藥大學學報，2013,33(10):65-66.

[9] 于素平,管志偉,成淑鳳,等.辨證論治小兒慢性咳嗽40例[J].中醫研究,2014,27(9):40-42.

[10]顧東亞,姜娜,張煜.中醫療法治療慢性咳嗽研究進展[J].亞太傳統醫藥,2014,10(21):31-33.

[11]朱硯萍.治咳方治療慢性咳嗽110例 [J]. 上海中醫藥雜志,2003,37(5):35-36.

[12]牛培新,蔡金光.中西醫聯用治療小兒慢性咳嗽56例 [J]. 現代中西醫結合雜志,2002,11(24):2463-2464.

[13]朱潔,郝瑞芳.從風痰瘀論治小兒慢性咳嗽 [J]. 四川中醫,2012,30 (9):32-33.

[14]林翠翠,郝瑞芳.小兒慢性咳嗽驗案 [J]. 山東中醫雜志,2016,35(3):255.

[15]葉進,汪受傳.汪受傳治療小兒慢性咳嗽臨證思路探析[J].中國中西醫結合兒科學,2014,6(5):402-403.

[16]徐珊,汪受傳.汪受傳教授治療兒童慢性咳嗽八法[J].中醫兒科雜志，2010,6(6):1-3.

[17]莫玲嵐,王孟清.103例小兒慢性咳嗽的病因分析及中醫證候分布 [J]. 湖南中醫雜志，2014,30(1):59-60.

[18]顧明達.小兒慢性咳嗽常見病因與證候分型的臨床研究[A].中華中醫藥學會兒科分會.中華中醫藥學會兒科分會第三十次學術大會論文匯編[C].中華中醫藥學會兒科分會，2013.

[19]于世姝,張慧,張淑波,等.原曉風教授治療小兒慢性咳嗽經驗拾萃[J].中國中西醫結合兒科學,2012,4(4):305-306.

[20]智克. 加減黃芪止嗽飲治療小兒慢性咳嗽肺脾氣虛證的臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學,2014.

[21]孔凡穎,王雪峰.王雪峰教授治療兒童慢性咳嗽臨證經驗[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15(5):201-203.

[22]張秀英,王雪峰.王雪峰教授從胃論治小兒慢性咳嗽經驗[J].遼寧中醫藥大學學報，2015，6(6):72-74.

[23]汪秀梅.從五臟論治小兒慢性咳嗽 [J]. 四川中醫,2012,30(10)：19-20.

[24]侯斐斐,郝瑞芳.小兒慢性咳嗽的五臟辨證論治 [J]. 湖北中醫雜志,2016,38(6):50-51.

[25]劉珈成.中醫藥治療慢性咳嗽研究進展 [J]. 實用中醫內科雜志,2011,25(10): 39-40.

[26]鄭建功,陳舟杭.頑固性咳嗽從五臟分治探討 [J]. 浙江中醫雜志,2006,41(3):144-146.

[27]龔潔秋,邵華,晏婷婷.兒童慢性咳嗽的中醫診治體會[J].中醫兒科雜志,2015,11(3):12-14.

[28]雷琴,強紅梅.常克治療頑固性咳嗽肺熱陰傷經驗擷英 [J]. 江西中醫藥,2008,58(11):12.

[29]王首.從調理中氣論治小兒慢性咳嗽35例臨床觀察[A].中華中醫藥學會兒科分會.第二十九次全國中醫兒科學術大會暨“小兒感染性疾病的中醫藥防治”培訓班論文匯編[C].中華中醫藥學會兒科分會,2012.