玉屏風散聯合丙酸氟替卡松治療肺脾氣虛型小兒咳嗽變異性哮喘療效觀察

張小林， 吳慧靜， 邱美霞， 趙騰飛， 劉克偉

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是兒童慢性咳嗽最常見的原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現[1]。此病發病率高，全國兒童慢性咳嗽病因構成比研究組調查顯示，CVA在中國兒童慢性咳嗽病因構成比居首位(41.95%)[2]?？人苑磸碗y愈，給患兒及其家庭帶來了嚴重的身心影響及經濟負擔。本研究采用玉屏風散顆粒內服聯合丙酸氟替卡松氣霧劑氣道吸入治療CVA(肺脾氣虛證)取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月至2017年2月廣州市白云區中醫醫院及廣州市花都區婦幼保健院收治的CVA患兒90例為研究對象，采用抽簽法將患兒隨機分為觀察組和對照組各45例。觀察組脫落3例，最終完成觀察42例，其中男24例，女18例；年齡3～14歲，平均年齡(6.34±3.21)歲；病程1～24個月，平均病程(12.15±9.56)周。對照組脫落5例，最終完成觀察40例，其中男22例，女18例；年齡3～14歲，平均年齡(6.82±3.17)歲；病程1～23個月，平均病程(13.11±9.87)周。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異均無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》中CVA的診斷標準[1]：(1)咳嗽持續時間>4周，常在夜間、運動和(或)凌晨發作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；(2)臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發試驗和(或)PEF(最大呼氣峰流量)日間變異率(連續監測2周)≥13%；(6)個人或一二級親屬過敏疾病史或變應原檢測陽性。以上(1)～(4)條為診斷基本條件。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照全國高校規范教材《中醫兒科學》[3]制定，符合肺脾氣虛證：久咳，咳嗽乏力，自汗，易感，納呆，面色少華，大便不調，舌淡苔薄白，脈弱。

1.3 納入標準 (1)符合CVA西醫診斷標準；(2)中醫辨證為肺脾氣虛證；(3)年齡3～14歲；(4)受試者家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)先天性發育畸形或重大疾病者；(2)其他原因引起的慢性咳嗽：如氣道異物、遷延性細菌性支氣管炎、肺炎支原體感染、結核感染等；(3)對試驗藥物過敏者等。

1.5 脫落標準 (1)依從性差，未按規定用藥者；(2)缺少必要檢查，無法判斷療效，或資料不全，影響療效判斷者；(3)未按規定時間復診，無法取得聯系者；(4)治療期間出現呼吸道急性感染超過2周，影響療效評定者。

1.6 治療方法 兩組患兒均參照2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》關于CVA的治療，給予低劑量丙酸氟替卡松氣霧劑(壓力型定量氣霧劑，GLaxo Wellcome.SA)氣道吸入，3～6歲每次100 μg，7～14歲每次200 μg，每日1次，療程12周(年齡<6周歲或不會配合吸入者，給予壓力型定量氣霧劑+儲霧罐)。觀察組在對照組治療基礎上加用玉屏風散顆粒(廣東環球制藥有限公司)口服，3～5歲每次2.5 g，每日2次；6～9歲每次5 g，每日2次；10～14歲每次5 g，每日3次，療程12周。試驗期間若有呼吸道急性感染時，停用玉屏風顆粒，繼續激素吸入治療，并予相應對癥治療，病程不超過2周者，愈后繼續以本方案治療直至完成12周。

1.7 觀察指標 (1)安全性指標：記錄藥物不良反應等；(2)療效性指標：兩組臨床療效、咳嗽緩解和消失時間；治療完成后停藥4周，隨訪比較兩組臨床療效。

1.8 療效判定標準 (1)評價標準：參照國家中醫藥管理局醫政司2011年版《24個專業105個病種中醫診療方案》[4]擬定，以咳嗽癥狀計分為療效評價標準。①痊愈：咳嗽癥狀完全消失(治療后降至0分)；②顯效：咳嗽癥狀明顯減輕(治療后較治療前減少6～9分)；③有效：咳嗽癥狀減輕(治療后較治療前減少2～5分)；④無效：咳嗽癥狀無改善或加重。(2)評價方法：咳嗽癥狀計分，由患兒家長每天根據患兒前24 h咳嗽癥狀，對照計分表進行判斷與記錄：總分值=日間計分+夜間計分。見表1。

表1 咳嗽癥狀計分表

2 結果

2.1 兩組治療12周后臨床總有效率比較 治療1個療程即12周后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療12周后臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=3.868，P<0.05。

2.2 兩組患兒咳嗽緩解及消失時間比較 見表3。

表3 兩組患兒咳嗽緩解及消失時間比較

注：與對照組比較，at=5.04,2.78，P<0.05。

表3結果表明，觀察組咳嗽緩解及消失時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組停藥后4周隨訪臨床總有效率比較 停藥4周后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與治療12周后同組總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組停藥4周后隨訪臨床總有效率比較[n (%)]

注：與對照組比較，aχ2=6.139，P<0.05。

2.4 安全性評價 治療期間未發生明顯不良反應，對照組中出現1例鵝口瘡，給予制霉菌素外涂1周后痊愈。

3 討論

CVA為不典型哮喘的特殊類型[1],氣道炎性反應與氣道高反應性是其最典型的病理生理特征[5]?，F代醫學將其納入兒童哮喘管理[1]，一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規范治療，選擇吸入糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯合治療，療程不少于8周[6]。

本病在中醫歸屬“咳嗽”范疇，《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令咳，非獨肺也……皮毛先受邪氣，邪氣以從合也。”本病以反復咳嗽為臨床特點，子病及母，致肺脾氣虛，內因以“虛”為本[7]。病甚者累及肺、脾、腎三臟，氣機運化不利，水液代謝失常，痰濁內生，可形成伏痰內結而致哮喘之證。隨著對本病研究的不斷深入，現代醫家提出了新的理論認識，王烈教授首創“哮咳”病名，明確提出久咳痰郁終成哮和以哮論治的觀點[8]。晁恩祥認為本病雖屬哮喘，但以咳嗽為主，特點以風為本，有“風痰”之狀，故名為“風咳”[9]。正氣存內，邪不可干，風邪雖是CVA的主要病因，氣虛才是其主要的病變本質[10]，臨床可見“正虛邪實”之證。目前中醫藥對于本病的治療，多采用針對病因病機進行以驅邪為主以及從患者體質因素入手以扶正驅邪，尚未形成統一及規范性的標準[11]。

筆者所見臨床CVA患兒以肺脾氣虛證多見，癥見久咳，面色少華，汗多易感，納呆，舌淡紅苔薄白，脈弱，治宜健脾補肺、益氣固表。玉屏風散由黃芪、白術、防風三味藥組成，主治表虛自汗、虛人外感[12]。方中黃芪甘溫大補肺脾之氣為君藥。白術健脾助運補氣，助黃芪益氣固表，為臣藥。防風走表祛風御邪為佐，使全方補中寓散，補而不滯。全方組方精簡，可達健脾補肺、益氣固表之功。現代研究認為其藥理作用主要表現為免疫調節、抗氧化、調節細胞因子等方面[13]，廣泛運用于小兒汗證、過敏性疾病、呼吸系統疾病及腎臟疾病等[14]。

CVA臨床以慢咳為主癥，久咳傷氣，肺衛不固，患兒常見自汗，動則更甚，腠理毛孔開泄，稍有不慎又致風邪外侵，病情反復，屢傷肺脾之氣，遷延難愈。玉屏風散有補肺脾之氣，收汗固衛之功，全方雖未見止咳宣肺之藥，可達到肺脾母子同治功效，本研究亦能證明玉屏風散能有效緩解咳嗽癥狀，明顯優于對照組，且具有統計學意義。有研究發現玉屏風散對致敏性哮喘小鼠動物模型有治療作用[15]。對于人體免疫系統被認為有雙向調節作用[16]。

本實驗結果表明，運用玉屏風散顆粒內服配合丙酸氟替卡松氣霧劑吸入治療小兒CVA，在改善癥狀和咳嗽緩解時間方面，均明顯優于單用丙酸氟替卡松氣霧劑，安全性高。本實驗選用聯合丙酸氟替卡松定量氣霧劑(小年齡患兒或不會配合者給予壓力型定量氣霧劑+儲霧罐)相比使用氧氣驅動或壓縮霧化泵吸入糖皮質激素，具有性價比高、操作簡單及攜帶方便等優勢，不受場地限制，適合家庭使用，但必須細心培訓家長使用方法，以便正確使用，達到良好療效。2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中也明確指出對于霧化裝置的選擇，壓力型定量氣霧劑+儲霧罐推薦適合于各年齡段患兒。當然對于CVA患兒的治療，除了指導藥物吸入的正確使用外，變應原的回避及生活起居指導對治療也至關重要。本研究結果顯示在糖皮質激素吸入的基礎上加用玉屏風顆粒內服，臨床效果優于單用糖皮質激素吸入，在停藥后4周隨訪治療效果也好于單用糖皮質激素吸入，在治療中同時也發現可改善患兒汗多易感、面色少華、納呆等肺脾氣虛中醫證候。

本實驗存在的不足：由于CVA呈慢性反復過程，本試驗隨訪時間不長，肺脾氣虛證候積分前后未做比較。今后將增加隨訪時間，比較前后中醫證候積分，更客觀地評估該藥的臨床療效。

綜上所述，玉屏風散顆粒內服聯合丙酸氟替卡松氣霧劑氣道吸入治療肺脾氣虛型小兒CVA具有明顯的治療優勢，未發生明顯不良反應，值得推廣。

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