《結核病分類》和《肺結核診斷》新標準對結核病控制工作的影響

姜世聞

2017年WHO全球結核病報告指出，2016年全球新發生結核病1040萬例，中國新發結核病患者89.5萬例。因此，結核病仍是威脅人類健康的主要公共衛生和社會問題[1]。為應對結核病疫情的變化、防治工作的發展和科技的進步，以及近些年我國在結核病控制中面臨的一些新的挑戰，如新診斷技術的應用、耐藥結核病防治和結核分枝桿菌潛伏感染者發病預防等，2017年11月9日中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會(簡稱“國家衛生計生委”)發布了中華人民共和國衛生行業標準《WS 196—2017結核病分類》[2]和《WS 288—2017肺結核診斷》[3]。新的《WS 196—2017結核病分類》和《WS 288—2017肺結核診斷》行業標準，將會對改善和優化結核病防治措施產生積極的影響，對有效控制我國結核病疫情起到重要的作用。

一、為結核病防治關口前移開展結核病預防性治療奠定基礎

結核病防治措施包括患者發現和治療、卡介苗接種和結核病預防性治療。結核分枝桿菌潛伏感染者的預防性治療是一項預防結核分枝桿菌潛伏感染者發生結核病的非常有效的措施[4-5]。目前，我國還沒有將結核分枝桿菌潛伏感染者的預防性治療列入全人群的防治措施。但是，對于少數高危人群已經將其中結核分枝桿菌潛伏感染者的預防性治療列入防治措施之中。國家衛生計生委辦公廳和教育部辦公廳發布的《學校結核病防控工作規范(2017版)》中強化了結核分枝桿菌潛伏感染者的預防性治療[6]。隨著結核病防治工作的進展，會增加對諸如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者等高危人群的結核分枝桿菌潛伏感染者的預防性治療措施。本次發布的結核病分類標準，對結核分枝桿菌潛伏感染者進行了明確的定義；肺結核診斷標準明確了診斷結核分枝桿菌感染的診斷方法，包括結核菌素皮膚試驗的對象和具體方法，以及診斷標準。新標準的發布為結核病防治的關口前移、實施結核分枝桿菌潛伏感染者的預防性治療措施奠定了基礎。

二、利用分子生物學診斷技術提高診斷準確性

目前，我國結核病病原學診斷率還很低。2017年WHO全球結核病報告指出，我國登記的肺結核患者中，細菌學陽性率僅為31%，是全球細菌學陽性率較低的國家之一[1]。國務院辦公廳下發的《“十三五”全國結核病防治規劃》將病原學陽性率達到50%列為關鍵性指標。提高病原學陽性率已經成為我國結核病防治工作面臨的困難與挑戰之一。本次發布的《WS 196—2017結核病分類》標準將分子生物學結核分枝桿菌核酸檢測陽性列入結核病病原學診斷標準，《WS 288—2017肺結核診斷》標準中明確了分子生物學檢查陽性作為肺結核診斷的標準。部分研究表明，分子生物學檢測技術可以明顯提高病原學陽性率[7-8]。《“十三五”全國結核病防治規劃》[9]已將分子生物學檢查列入肺結核的檢查方法之中，以便廣泛推廣使用分子生物學檢測技術開展肺結核的診斷。此診斷技術的應用，一定會提高肺結核診斷的準確性，提高肺結核病原學診斷率，提升我國肺結核診斷的整體水平。

三、依據藥物敏感性試驗結果開展精準治療

《中國結核病防治規劃實施工作指南(2002年版)》和《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》均要求，結核病的治療主要依據初治和復治的治療分類進行抗結核藥物治療[10-11]。但依據此原則確定治療方案不夠精準，由于初、復治患者均含有耐藥的患者，一律采用現有的初、復治化療方案，達不到精準的治療，也可能延誤了耐藥患者的及時有效治療。如果是耐藥患者而未采用耐藥治療方案，患者療效差，導致其仍在傳播耐藥結核分枝桿菌，對結核病疫情控制、特別是耐藥結核病疫情控制十分不利。本次發布的2個新標準，按照耐藥狀況分為非耐藥結核病和耐藥結核病，并將耐藥結核病再進行詳細的分類，包括：單耐藥結核病、多耐藥結核病、耐多藥結核病(MDR-TB)、廣泛耐藥結核病(XDR-TB)和利福平耐藥結核病。根據耐藥狀態對患者實施精準的治療，一定能夠獲得理想的治療效果；更重要的是，精準治療使患者短期內失去傳染性，減少耐藥結核分枝桿菌的傳播，對加速結核病疫情下降、特別是耐藥結核病疫情的下降將起到不可估量的作用。

四、規范與掌握診斷標準，以減少不必要的過度治療

準確的結核病診斷，給予精準的治療，是成功控制結核病的關鍵。但是，由于診斷標準掌握不準確，可能會導致過度診斷和漏診。特別是過度診斷，導致患者接受了不必要的治療。這種不必要的治療導致醫療資源的浪費，使患者承擔了不必要的醫療費用，同時其可能發生的藥物不良反應風險更給患者造成了不必要的痛苦。本次發布的2個新標準，明確提出了非活動性肺結核的診斷標準。對于鈣化病灶(孤立性或多發性)、索條狀病灶(邊緣清晰)、硬結性病灶、凈化空洞和胸膜增厚及粘連或伴鈣化，同時無活動性結核病相關臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合上述一項或多項表現，可以診斷為非活動性肺結核[11]。新的《WS 196—2017結核病分類》標準，首次提出了非活動性肺結核的診斷標準，可以規范非活動性肺結核的診斷，減少過度治療，節約醫療資源，減少不必要的醫療經費消耗，減少患者承受藥物不良反應帶來的痛苦和風險。

五、增加免費治療和醫療保障報銷的對象，以減輕部分患者醫療經濟負擔

我國自2004年實施中央轉移支付地方經費項目以來，開始在全國對肺結核患者實行了免費提供一線抗結核藥品的政策[10-11]。近年來，多數地區提高了肺結核患者住院和門診的醫療保障報銷比例和額度[12]。這些免費政策和醫療保障政策的對象都是肺結核患者。本次發布的2個新標準，將氣管支氣管結核和結核性胸膜炎列入肺結核診斷標準。近年來，隨著支氣管鏡技術的不斷普及與廣泛應用，報道的發病例數在不斷增加，發病率有所上升，在活動性肺結核患者中約10%～40%并發氣管支氣管結核[13-16]。這兩類患者的治療周期長達1年之久，如果患者較為貧困，很難堅持完成全部療程，易產生復治和復發患者。將這兩類患者列入肺結核后，患者可以獲得免費治療和醫療保障的優惠政策，可以提高患者治療的依從性，特別是傳染性較強的氣管、支氣管結核患者，由此可以有效地減少其對人群的傳播。

希望醫學界同仁，認真學習和執行2017年11月 9日由國家衛生計生委發布的2個新標準，進一步規范結核病的診斷和治療，提高結核病診斷水平，為有效控制我國結核病疫情做出貢獻。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization, 2017.

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS 196—2017結核病分類[S/OL].(2017-12-12)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/12/2017121 2154717348.pdf.

[3] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS 288—2017肺結核診斷[S/OL].(2018-01-16)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9491/200801/38801/files/987ac b0232964ca1a9dcf833ad126a31.pdf.

[4] 趙順英. 兒童潛伏結核感染的診斷與治療. 中國實用兒科雜志, 2003, 18(7): 395-397.

[5] 屠德華. 潛伏結核感染診治及對策. 中國實用兒科雜志, 2012, 27(12): 881-884.

[6] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會辦公廳, 中華人民共和國教育部辦公廳. 關于印發學校結核病防控工作規范(2017版)的通知[EB/OL].(2017-07-07)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s7914/201707/4d2f57086b65 450c8f674bf07323b9ad.shtml.

[7] 王超,包訓迪,王慶. 分子生物學方法在痰結核分枝桿菌檢測中的應用價值分析. 今日健康, 2016, 15(1): 9.

[8] 吳科明, 莫實德. 4種方法在檢測痰內結核分枝桿菌結果的比較分析. 檢驗醫學與臨床, 2012, 9(20): 2577-2578.

[9] 中華人民共和國國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發“十三五”全國結核病防治規劃的通知[EB/OL]. (2017-02-01)[2018-02-07]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/16/content_5168491.htm.

[10] 中華人民共和國衛生部疾病控制司. 中國結核病防治規劃實施工作指南. 北京：中華人民共和國衛生部, 2002.

[11] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局, 中華人民共和國衛生部醫政司, 中國疾病預防控制中心. 中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版). 北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

[12] 李游, 李雪, 謝海波, 等. 結核病診療費用在新型農村合作醫療中的報銷情況分析. 中國防癆雜志, 2010, 32(11): 685-689.

[13] 周新華. 肺結核的影像學診斷——從形態分析到分子影像診斷. 中國防癆雜志, 2014, 36(8): 638-642.

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