《WS 196—2017結核病分類》標準全面解讀

劉二勇 周林 王黎霞

結核病仍是威脅人類健康的主要公共衛生問題，目前我國每年新發肺結核患者約90萬例[1]。及時、準確地診斷和徹底治愈結核病患者，是恢復患者健康、消除傳染源和控制結核病流行的最重要措施[2]。科學的結核病分類能客觀反映結核病的發生、發展和轉歸，對結核病的診斷、治療和預防至關重要，具有重要的流行病學意義。近年來，隨著醫學界對肺結核的認識不斷加深，包含分子生物學診斷技術在內的新的結核病診斷技術不斷出現和應用，2001年頒布實施的《WS 196—2001結核病分類》標準已經不能適應當前結核病防治工作的需要，2017年11月9日，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會(簡稱“衛生計生委”)發布了《WS 196—2017結核病分類》衛生行業標準[3-4]。該標準將在2018年5月1日正式實施。現將標準修訂背景、主要技術修訂情況進行解讀。

我國結核病分類的歷史沿革

我國在不同的歷史階段采用了4個不同的結核病分類標準，分別反映了不同階段的結核病疫情、臨床治療特點，也反映了不同時期對結核病的認識水平。結核病分類標準的實施為統一我國結核病診斷類型、登記工作、指導治療和流行病學調查分析等起到了積極的作用和重要貢獻。

解放前，我國主要采用的是美國結核病協會(NTA)1922年制定的分類方法[5]，即主要依據患者胸部X線攝影表現，再結合病理學改變劃分為輕度、中度、重度三類。

新中國成立后至1978年，我國醫療衛生工作主要師從前蘇聯，采用的是前蘇聯1935年制定的十大分類法[5]，即“十型四期”分類法。

1978年，原衛生部在柳州召開全國結核病防治工作會議，在前蘇聯結核病分類法的基礎上進行修訂，并形成我國第一個自己的結核病分類法，即“五型”分類法[5]。進入20世紀90年代，現代結核病控制概念和理論逐步在全國推廣，結核病防治對策出現重大進展，即短程化療的普及應用和DOTS策略的廣泛推行[6]。為適應新形勢的需要，1998年中華醫學會結核病學分會組織專家在“五型”分類法的基礎上制訂新的結核病分類法[7]。2001年原衛生部將此結核病分類固化為中華人民共和國衛生行業標準，即《WS 196—2001結核病分類》。該分類標準將結核病分為5型：Ⅰ型(原發性肺結核)，包括原發綜合征及胸內淋巴結結核；Ⅱ型(血行播散性肺結核)，包括急性血行播散性肺結核(急性栗粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散性肺結核；Ⅲ型(繼發性肺結核)，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等；Ⅳ型(結核性胸膜炎)，包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸；Ⅴ型(其他肺外結核)[7-9]。 該分類標準為規范我國結核病的診斷發揮了重要作用。

本次修改的過程

本次修訂的《WS 196—2017結核病分類》于2011年立項，由中國疾病預防控制中心、首都醫科大學附屬北京胸科醫院、解放軍第三○九醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院共同起草，共計11位專家組成修訂組。在確定修訂原則、框架及分工后，將各位專家起草的結核病分類標準各部分初稿匯總、編輯，對已收集的相關資料進行整理、分析，根據《結核病分類(標準草案)》，討論確定了《工作組討論稿》。按照全國傳染病標準專業委員會修訂方案要求將修訂后的《結核病分類》初稿以電子郵件方式發給包含綜合醫院呼吸科、專科醫院、基層結核病防治機構等共計20名專家征求意見。對每條建議和意見都進行認真整理、歸類和匯總。形成分類標準(送審稿)。2017年11月9日，國家衛生計生委正式發布了《WS 196—2017結核病分類》。

本次修改要點說明

修訂主要依據結核病的病原學、實驗室檢測等，參考國際上結核病分類，結合修訂方案的具體要求。按照《標準化工作導則GB/T 1.1-2009》給出的規則起草。本次修訂以活動性結核病為主，為適應結核病防治工作的形勢，分類中增加了結核分枝桿菌潛伏感染、非活動性結核病等。將氣管、支氣管結核和結核性胸膜炎納入肺結核分類中。同時，將原標準中按痰菌檢查結果分類修訂為按病原學檢查結果分類，并將抗結核藥物敏感性試驗結果納入到活動性結核病分類中。

1. 結核分枝桿菌潛伏感染者納入到分類標準：結核分枝桿菌潛伏感染者是結核病發病的重點人群，全球約有1/3的人口，即20億人屬于結核分枝桿菌潛伏感染者。美國1999—2000年的全國健康與營養狀況調查結果顯示，全人群結核分枝桿菌感染率[以結核分枝桿菌純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗硬結平均直徑≥10 mm為標準]約為4.2%，估算有1121萬例結核分枝桿菌潛伏感染者。與1972—1974年的結果相比，25～74歲年齡組的感染率從14.3%降至5.7%[10]。加拿大不列顛哥倫比亞省疾病預防控制中心對既往數據進行分析，得到非原住民的結核分枝桿菌潛伏感染率(PPD皮膚試驗硬結平均直徑≥10 mm)為14.2%，原住民的結核分枝桿菌潛伏感染率平均為33.7%，而非加拿大出生人群結核分枝桿菌潛伏感染率為59.4%的結果[11]。阿富汗于2006年在8個省進行的PPD皮膚試驗調查結果表明，結核分枝桿菌潛伏感染率(PPD皮膚試驗硬結平均直徑≥10 mm)為15%(95%CI：14.4～15.7)[12]。我國2000年第四次全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，全年齡組PPD皮膚試驗硬結平均直徑≥6 mm者占44.5%，≥10 mm者占28.3%，≥15 mm者占16.5%，≥20 mm者占7.6%；0～14歲兒童PPD皮膚試驗硬結平均直徑≥6 mm者占8.5%，≥10 mm者占4.5%，≥15 mm者占2.6%[13]。

如果1例傳染性肺結核患者不治療或進行不規則治療，通常可傳染10～15 名健康人；在無任何抗結核藥物治療的情況下，1%～2%的結核分枝桿菌感染者在感染后不久即發病；HIV陰性的結核分枝桿菌感染者絕大多數不會發病，而是處于潛伏感染狀態；只有當機體抵抗力下降時，潛伏在體內的結核分枝桿菌才有可能生長繁殖，導致發病。結核分枝桿菌潛伏感染者一生中發展為結核病的風險為5%～10%。對于HIV感染者，其罹患結核病的概率則會大幅增加，每年約為7%～10%，一生中會達到50%。結核分枝桿菌潛伏感染者如果給予預防性治療，其發病風險可大幅降低，結核分枝桿菌潛伏感染者是開展預防性抗結核藥物治療的重點人群。

由于目前判斷結核分枝桿菌潛伏感染方法的敏感度、特異度及實施受各種因素影響，診斷結核分枝桿菌潛伏感染尚缺乏金標準。目前常用的檢測方法包括：PPD皮膚試驗及γ干擾素釋放試驗。本分類標準及同時修訂的《WS 288—2017肺結核診斷》標準還對結核分枝桿菌PPD皮膚試驗結果的判定標準，根據多年的實踐經驗和國際上執行的標準，進行了調整。目前PPD皮膚試驗結果判斷方法為：72(48～96) h檢查反應結果，以局部皮膚硬結平均直徑為準。硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性；陽性反應為：硬結平均直徑≥5 mm、<10 mm為一般陽性；硬結平均直徑≥10 mm、<15 mm為中度陽性；硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎者為強陽性。

此次修訂將結核分枝桿菌潛伏感染者納入到分類標準中，有助于明確預防治療的重點人群，提升對潛伏感染人群的防控力度。

2.氣管、支氣管結核和結核性胸膜炎納入肺結核分類范疇：2013年世界衛生組織關于結核病報告與定義的框架中，將肺結核定義為[14]：發生在肺實質、氣管和支氣管樹的結核病。氣管、支氣管結核是指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病。成人氣管、支氣管結核最常見的感染途徑為肺內病灶中結核分枝桿菌直接植入支氣管黏膜，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜；結核分枝桿菌也能經血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層。兒童氣管、支氣管結核多因鄰近縱隔淋巴結結核侵蝕支氣管，引起結核性支氣管炎。原發性支氣管結核極少見。

結核性胸膜炎是結核分枝桿菌侵入機體引起的疾病。我國結核性胸膜炎大多數由人型結核分枝桿菌引起。引起結核性胸膜炎的途徑有：(1)肺門淋巴結結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜；(2)鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核分枝桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內；(3)急性或亞急性血行播散性肺結核導致結核性胸膜炎；(4)機體的應激性反應較強烈，胸膜對結核分枝桿菌毒素出現高度反應引起滲出；(5)胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔破潰。

肺結核為傳染病，需進行傳染病報告。氣管、支氣管結核患者排菌率較高，傳染性強。肺與胸膜密不可分，胸膜病變常累及肺。為控制傳染源，將氣管、支氣管結核和結核性胸膜炎納入肺結核范疇進行分類管理，同時在肺結核報告上也達到了與國際接軌的目的。

3.非活動性結核病納入分類標準：界定非活動性結核病，可以減少過診，降低醫療負擔，也減少患者因不必要的治療承受的醫療風險。同時，對非活動性結核病患者進行監控，有利于降低復發概率。

4.增加按病原學檢查結果分類：《“十三五”全國結核病防治規劃》[1]提出，到2020年我國肺結核患者病原學檢測陽性率達到50%以上，其目的是全面提升我國結核病診斷水平。世界衛生組織發布的《全球結核病報告(2016年)》[15]中提到，全球結核病患者平均病原學檢測陽性率為57%，而我國肺結核患者的病原學檢測陽性率僅為31%，這在結核病30個高負擔國家中排名靠后。鄰近中國的越南為69%，泰國為60%、印度為63%、印度尼西亞為59%。而我國31%的病原學檢測陽性率則意味著我國絕大多數患者是醫生根據臨床表現及X線攝影檢查診斷的。胸部X線攝影檢查診斷結核病敏感度高，但特異度低，用于肺結核篩查和分診的效果好，但難以確定疾病是否為活動性。經驗不足的醫生，僅依據X線檢查和臨床表現確診活動性結核病，會增加誤診和漏診的可能性。另一方面，目前采用的萋-尼抗酸染色痰涂片檢查方法，特異度高但敏感度低。當每毫升痰標本中有5000～10 000條結核分枝桿菌時，觀察300個視野，找到1～2條結核分枝桿菌的可能性僅為50%。如果痰菌量少于1000條，找到結核分枝桿菌的可能性則低于10%。這些數據表明，由于方法本身的缺陷和其他技術問題，痰液中細菌數量少時，會明顯影響病原學檢查結果與確診率。

《“十三五”全國結核病防治規劃》[1]中提出，至2020年，我國東中部和西部地區分別有80%和70%的縣(地、市)具備結核病分子生物學診斷的能力。與傳統的結核分枝桿菌培養和藥物敏感性試驗檢測技術相比，分子生物學檢測技術可大大縮短結核病的確診時間，既能確保患者及早治療，還能避免患者在等待檢測結果的過程中“丟失”，這對控制結核病的傳播尤為重要。本標準對病原學檢查的判定標準中，增加了分子生物學檢測陽性結果作為診斷活動性結核病的標準之一，同時肺外結核的病原學檢查結果也參照執行；將分子生物學檢測陽性結果納入病原學檢查結果符合國際結核病診斷的最新進展，有助于提高結核病檢出水平。

5.增加按耐藥狀況分類：我國是全球27個耐藥結核病高負擔國家之一，據世界衛生組織估計，全球約有17%的耐多藥結核病患者發生在中國。2000年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示[13]，結核病患者總耐藥率為27.8%，總耐多藥率為10.7%。2007—2008年開展的全國結核病耐藥性基線調查結果顯示[16]，我國結核病患者的總耐藥率為37.79%，其中初治患者總耐藥率為35.16%，復治患者總耐藥率為55.17%。由此估算，我國每年新發耐多藥結核病患者為12萬例，占全球每年新發患者總例數的24.0%，位列全球第二位。其中，廣泛耐多藥結核病患者近1萬例。2010年全國結核病流行病學抽樣調查數據顯示[17]，我國結核病患者的總耐藥率為42.1%(95%CI：36.3%～48.2%)，初治患者耐藥率為42.7%(95%CI：36.4%～49.2%)，復治患者耐藥率為38.5%(95%CI：23.4%～55.4%)，耐多藥率為6.8%，廣泛耐藥率為2.1%，較2007年又有所升高。世界衛生組織《全球結核病報告(2015年)》[18]估算，中國2014 年耐多藥結核病新發患者為5.2萬例，占全球每年新發總例數的17%，仍高居全球耐多藥結核病發病例數的第二位。2015年全國耐藥篩查肺結核患者82 852例中，共確診耐多藥肺結核患者4472例，耐多藥率為5.4%。全國登記的 3411例耐多藥肺結核患者中，接受治療者僅為2015例，納入治療率為59.1%，且在2013年全國登記治療的耐多藥肺結核患者中，治療成功率僅為56.0%。因此，我國耐藥結核病疫情仍相當嚴峻。不同耐藥狀況的患者，需要根據耐藥情況，對治療方案進行調整。增加按耐藥狀況分類，有利于了解耐藥結核病狀況及科學客觀評價耐藥結核病的流行現狀。

展 望

結核病分類涉及流行病學、臨床診斷學、細菌學、影像學等多個領域，各學科具有各自的特點，形成了各自的學科標準，要制訂一個詳細包括各學科的結核病分類是不太可能的。我國結核病分類主要服務于控制我國結核病的流行，指導結核病的診斷、治療和預防工作，以達到規范和統一，并盡可能反映當前一個時期內結核病控制的進展和需要。近年來，隨著結核病防控理念的不斷更新和完善，醫學界對肺結核的認識也在不斷加深，結核病防治的重點不僅是圍繞活動性結核病這個傳染源人群，已擴展到結核分枝桿菌潛伏感染者及非活動性結核病患者。耐藥結核病、兒童結核病是結核病防治中需要重點關注的人群，因此在發揮分類標準對臨床診斷治療的積極促進作用的同時，應更加強化對結核病流行病學的防控指導，在當前全面貫徹實施新分類標準中具有十分重要的意義。《WS 196—2017結核病分類》必將為2035年實現我國終止結核病防控目標提供有力的技術支撐。

[1] 中華人民共和國國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發“十三五”全國結核病防治規劃的通知. 2017-02-01.

[2] 中華人民共和國國家衛生計生委法制司. 《結核病分類》解讀[EB/OL]. 北京：中華人民共和國國家衛生計生委法制司，2017(2017-11-24)[2018-02-05]. http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3582h/201711/650beae8a3904f2bb3242698da301daa.shtml.

[3] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. WS 196—2017結核病分類. 北京：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2017.

[4] 浙江省疾病預防控制中心. 最新《肺結核診斷》和《肺結核分類》標準解讀[EB/OL]. 杭州：浙江省疾病預防控制中心，2017(2017-12-26)[2018-02-05]. http://www.cdc.zj.cn/bornwcms/Html/cdc_jk_ptxw/2017-12/26/8aac82ef5f7f1d08016091da0 7520ed8.html.

[5] 王啟慧.學習結核病新分類法的體會. 職業與健康，2001，17(10): 69-70.

[6] 唐神結，高文. 臨床結核病學. 北京: 人民衛生出版社，2011.

[7] 中華醫學會結核病學分會. 中國結核病分類法. 中華結核和呼吸雜志，1998,21(12): 716-717.

[8] 中華人民共和國衛生部. WS 196—2001結核病分類. 北京：中華人民共和國衛生部，2001.

[9] 戴志澄，肖東樓，萬利亞. 中國防癆史. 北京：人民衛生出版社，2013.

[10] Bennett DE, Courval JM, Onorato I, et al. Prevalence of tuberculosis infection in the United States population: the national health and nutrition examination survey, 1999—2000. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 177(3):348-355.

[11] Yuan L. Compendium of latent tuberculosis infection(LTBI) prevalence rates in Canada. Ottawa：Public Health Agency of Canada, 2007.

[12] Doocy SC, Todd CS, Llainez YB, et al. Population-based tuberculin skin testing and prevalence of tuberculosis infection in Afghanistan. World Health Popul, 2008, 10(1):44-53.

[13] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志, 2002, 24(2): 65-108.

[14] World Health Organization．Global tuberculosis report 2013. Geneva: World Health Organization, 2013.

[15] World Health Organization．Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[16] 中華人民共和國衛生部. 全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年). 北京：人民衛生出版社，2010.

[17] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志，2012，34(8): 485-508.

[18] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.