《WS 288—2017肺結核診斷》新標準中關于臨床診斷患者判定的解析

高孟秋

2017年版《WS 288—2017肺結核診斷》標準繼續沿用2008年版的患者分類方法，即根據所獲得的診斷依據，將患者分為疑似患者、臨床診斷患者和確診患者。具有病原學診斷依據的患者為確診患者；對于成年人患者(兒童結核病和結核性胸膜炎的臨床診斷詳見相關解讀，筆者僅解讀成人肺結核的臨床診斷)，僅有影像學資料提示為結核病者為疑似患者，需要進一步完善診斷依據；臨床診斷患者由于不具有診斷結核病的“金標準”，即病原學診斷依據，存在誤診和漏診的可能。肺結核是一種經呼吸道傳播的疾病，確診患者雖具備病原學診斷依據(絕大多數患者為痰中查到結核分枝桿菌)，但同時已經造成在人群中的播散；臨床診斷患者雖不具備診斷結核病的金標準，說明其痰中尚無結核分枝桿菌，或菌量極少，沒有達到現有檢測手段的下限，因此傳播的風險很低，此時給予有效的治療，可避免其發展成為排菌(傳染性)患者，對于結核病疫情的控制具有重要意義。

2008年及2017年版《肺結核診斷》標準皆列出臨床診斷患者的必要條件，最大可能地避免臨床誤診和漏診。目前，全球臨床診斷肺結核患者占全部患者的30%，而我國目前臨床診斷患者約占60%～70%[1]。《“十三五”全國結核病防治規劃》的目標是通過提高實驗室的檢測能力使病原學確診率達到50%[2]，但仍有近1/2的肺結核患者為臨床診斷患者；未來隨著結核病疫情的下降及經濟發展，患者的健康意識會逐步增強，出現肺結核可疑癥狀后就診意向會越來越早，臨床診斷患者的比例將再次升高。因此，臨床醫生需要正確認識臨床診斷患者的標準，以提高肺結核患者的診斷正確率。

肺結核臨床診斷患者的標準

《WS 288—2017肺結核診斷》標準中指出，結核病的診斷原則是以病原學(包括細菌學和分子生物學)檢查為主，結合流行病史、臨床表現、胸部影像學檢查、相關的輔助檢查及鑒別診斷等進行綜合分析做出診斷。在臨床上經鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時滿足下列項目(具備結核病影像學表現特征及臨床表現)之一者，為臨床診斷肺結核患者。

一、結核病的胸部影像學表現特征

1.原發性肺結核：原發性肺結核主要表現為肺內原發病灶及胸內淋巴結腫大，或單純胸內淋巴結腫大。兒童原發性肺結核也可表現為空洞、干酪性肺炎，以及由支氣管-淋巴結瘺導致的支氣管結核。

2.血行播散性肺結核：急性血行播散性肺結核表現為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結核的彌漫病灶多分布于兩肺的上中部，大小不一、密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結核有時僅表現為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。

3.繼發性肺結核：繼發性肺結核胸部影像學表現多樣。輕者主要表現為斑片、結節及索條影，或表現為結核瘤或孤立空洞；重者可表現為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發空洞形成和支氣管播散等；反復遷延進展者可出現肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內可見多發纖維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張，或伴有多發鈣化等；鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連；其他肺組織出現代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

4.氣管、支氣管結核：氣管及支氣管結核主要表現為氣管或支氣管壁不規則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現繼發性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。

5.結核性胸膜炎：結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應，通常無明顯的影像學表現；滲出性胸膜炎主要表現為胸腔積液，且胸腔積液可表現為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常并發胸膜增厚粘連，也可演變為胸膜結核瘤及膿胸等。

二、結核病的臨床表現

1.癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血，為肺結核可疑癥狀。肺結核多數起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在行胸部影像學檢查時發現。隨著病變進展，可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復發作的上呼吸道感染癥狀。肺結核還可出現全身癥狀，如盜汗、乏力、間斷或持續午后低熱、食欲不振、體質量減輕等，女性患者可伴有月經失調或閉經。少數患者起病急驟，有中、高度發熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。病變發生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。病變發生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續時間較長，支氣管-淋巴結瘺形成并破入支氣管內或支氣管狹窄者，可出現喘鳴或呼吸困難。少數患者可伴有結核性超敏感癥候群，包括結節性紅斑、皰疹性結膜炎和(或)角膜炎等。兒童肺結核還可表現為發育遲緩，兒童原發性肺結核可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大壓迫氣管或支氣管，或發生淋巴結-支氣管瘺，常出現喘息癥狀。當并發有肺外結核時，可出現相應累及臟器受損的癥狀。

2.體征：早期肺部體征不明顯，當病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音；聽診可聞及管狀呼吸音，并發其他微生物感染或并發支氣管擴張時，可聞及濕性啰音。病變累及氣管、支氣管而引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音；當引起肺不張時，可表現為氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失。

病變累及胸膜時，早期于患側可聞及胸膜摩擦音；隨著胸腔積液的增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱甚至消失。當積液減少或消失后，可出現胸膜增厚、粘連，氣管向患側移位，患側胸廓可塌陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。

原發性肺結核可伴有淺表淋巴結腫大，血行播散性肺結核可伴肝脾腫大、眼底脈絡膜結節，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。

三、綜合判斷標準

符合以下標準之一，即可確定為臨床診斷患者。(1)具備肺結核影像學表現特征及PPD皮膚試驗呈中度陽性及強陽性；(2)具備肺結核影像學表現特征及γ干擾素釋放試驗陽性；(3)具備肺結核影像學表現特征及抗結核抗體檢測陽性；(4)具備肺結核影像學表現特征及肺外組織病理學檢查證實為結核病變者；(5)具備支氣管結核影像學表現特征及支氣管鏡下相應的表現者可診斷為氣管、支氣管結核；(6)具備胸膜炎和胸腔積液為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備PPD皮膚試驗中度或強陽性，以及γ干擾素釋放試驗或結核抗體檢測任一陽性者，可診斷為結核性胸膜炎；(7)兒童肺結核臨床診斷患者應同時具備以下條件中的2條，即影像學表現、臨床表現，以及PPD皮膚試驗呈中度或強陽性，或γ干擾素釋放試驗檢測結果陽性。

全面理解《WS 288—2017肺結核診斷》標準

一、必須關注的診斷要點

1.結核病患者密切接觸史：結核病是經呼吸道傳播的慢性傳染性疾病，人群普遍易感；因此，與肺結核患者尤其是排菌患者有接觸史，將大大增加罹患結核病的風險。但是，由于人體感染結核分枝桿菌后距離發病的時間不確定，有些患者不能準確描述是否有結核病患者密切接觸史，使其在結核病診斷中的參考性下降；不過對于兒童，與家庭成員及同班同學中的結核病患者密切接觸時，由于接觸人員相對固定、近距離接觸時間長，因此在這些人群中，與排菌者接觸是診斷結核病的重要線索。

行之有效的寫作方法是學生寫好作文的利器。在作文教學中，教師要適時傳授一定的寫作方法，并引領與督促學生學以致用。例如如何在日常生活與學習中去尋找、收集、整理寫作素材，如何利用好手中積累的素材，如何將素材更好地呈現在文章中，如何恰當地表達自己的感悟，如何寫文章的開頭，如何寫文章的結尾，如何讓文章更有條理，如何讓文章句子更生動等。教師在作文教學中懂得授之以“漁”，且注意因人而異去授“漁”，對不同學習層次的學生傳授的寫作方法有所差別，這樣更能幫助學生提高寫作水平。

2.臨床表現：結核病患者的癥狀具有多樣性，特異性差，不能獨立作為結核病的診斷依據，需要在排除其他疾病的基礎上，結合影像學表現特征進行綜合判斷。雖然臨床表現特異性差，但是以咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為結核病可疑癥狀，在人群中開展主動篩查，是早期發現肺結核患者的重要手段，不容忽視[3]。

3.影像學檢查：胸部X線攝影和CT掃描等影像學檢查方法診斷結核病具有很高的敏感度，但是由于不同疾病在影像上表現相似，特異性較差。目前影像學檢查需要人工判讀，診斷的正確率因人而異[4]，因此，僅有影像學檢查支持結核病的診斷者歸結為疑似患者，尚需要其他支持結核感染的診斷依據[5]。

4.免疫學檢查：PPD試驗、結核抗體檢測及γ干擾素釋放試驗是結核感染的診斷指標，但由于我國是結核病高疫情地區，人群中結核感染率高，因此免疫學指標需要結合臨床癥狀、影像學檢查結果進行綜合分析。γ干擾素釋放試驗是近些年來發展起來的體外免疫試驗，由于其所用刺激抗原為致病結核分枝桿菌所特有，故受機體免疫狀態及卡介苗接種的影響減少[6-7]。

5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是發現支氣管結核的直接手段，同時也是與腫瘤進行鑒別的重要依據，臨床癥狀或影像學表現提示有支氣管結核時，需要及時完善檢查，避免漏診和誤診[8]。

6.肺外組織病理學證實為結核病變，可支持肺內病變是結核感染的診斷：從結核病的感染、發病途徑來看，肺部是結核分枝桿菌進入體內的第一站，90%的結核病為肺結核，進入體內的結核分枝桿菌經血行播散或淋巴管播散至其他臟器或組織，如淋巴結結核、腎結核、骨關節結核、生殖系統結核等，當這些部位的病變經病理學檢查確診為結核病變時，將支持肺內病變可能亦為結核病變[9]。

二、臨床診斷結核病流程

三、排除其他肺部疾病

由于肺結核癥狀不典型，影像學檢查缺乏特異性，免疫學檢查方法不能區別潛伏感染和活動性結核病，因此在2017年版《WS 288—2017肺結核診斷》標準中指出，臨床診斷患者需要經鑒別診斷排除其他肺部疾病的前提條件下，同時符合影像學及臨床表現、免疫學檢查依據時才能臨床診斷肺結核。臨床上常見的需要鑒別的疾病有肺炎、肺癌和非結核分枝桿菌肺病等。另外，對于臨床診斷患者，抗結核藥物治療開始后應該注意療效評估，一旦發現患者胸部病變不能以結核病治療轉歸解釋時，需要根據新出現的臨床癥狀，進行相關的鑒別診斷。

四、臨床診斷患者的判定

臨床診斷結核病患者由于缺乏結核病診斷的“金標準”(病原學依據)，存在漏診和誤診的風險。因此，需要在排除其他肺部疾病的基礎上根據患者的影像學檢查表現、臨床癥狀、免疫學檢測及肺外組織病理學檢查結果進行綜合判斷。

新標準的亮點

在臨床診斷患者的標準上，2017年版《WS 288—2017肺結核診斷》標準較2008年版更加嚴格，強調在缺乏病原學診斷依據的情況下首先需要進行鑒別診斷，減少誤診的可能。

新診斷標準強調要重視支氣管結核的診斷。近些年來，隨著經濟發展，越來越多的基層醫院能夠開展支氣管鏡檢查，為支氣管結核的診斷提供了技術保障。早期發現支氣管結核，給予有效的全身及局部治療可以提高治愈率，減少患者發生病變播散及肺不張；同時，在控制傳染源上有積極的意義。

幾點建議

病原學診斷依然是結核病診斷的“金標準”，可靠的病原學診斷依據是下一步分類治療的依據。對于臨床診斷患者，在治療后要嚴密觀察病情的轉歸；病變如有進展，則需要再次進行鑒別診斷，避免誤診。由于實驗室檢測能力、送檢痰標本質量等因素的限制，未在患者標本中查到結核分枝桿菌的病原學證據的臨床診斷患者，不代表絕對不具有傳染性；對于影像學提示空洞性病變、大片干酪滲出性病變者，不能排除其傳染他人的可能，仍需要采取隔離措施，尤其是學生結核病患者，需要采取休學等隔離措施[10]。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017.Geneva: World Health Organization,2017.

[2] 中華人民共和國國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發《“十三五”全國結核病防治規劃》的通知. 國辦發〔2017〕16號.2017-02-16.

[3] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心. 中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

[4] 郭佑民. 正確發揮醫學影像學技術在肺結核診斷中的作用. 中國防癆雜志, 2017,39(6): 549-551.

[5] 柳澄，侯代倫.結核病影像學診斷基礎.濟南：山東科學技術出版社，2012.

[6] 中華醫學會結核病分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.γ干擾素釋放分析試驗在中國應用專家建議.中華結核和呼吸雜志，2014，37(10)：744-747.

[7] 高孟秋.γ干擾素釋放分析試驗檢測結果的臨床意義解讀.中華結核和呼吸雜志，2014,37(10)：742-743.

[8] 中華醫學會結核病分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行).中華結核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-587.

[9] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病.北京：人民衛生出版社，2006.

[10] 王黎霞，成詩明，陳偉，等.學校結核病防治工作手冊.北京：軍事醫學科學出版社，2017.