重視氣管支氣管結核的綜合診治
——《WS 196—2017結核病分類》標準解讀

林明貴

氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis,TBTB)是肺結核中的一種特殊類型。隨著內鏡技術的不斷進步及廣泛應用，人們對結核病認識水平的不斷提高，臨床上發現氣管支氣管結核的患者越來越多，特別是年輕患者或女性患者。為了適應這一新的臨床情況變化，我國最新的衛生行業標準《WS 196—2017結核病分類》(簡稱“新標準”)[1]也相應地在肺結核分類中增加了氣管及支氣管結核的診斷。除此之外，根據國內外結核病研究的進展及發達國家的結核病分類標準，本次分類標準將我國結核病分類修改為“結核分枝桿菌潛伏感染及活動性結核病、非活動性結核病”三種類型。同時在病原學檢查中根據國內外研究進展及我國臨床應用現狀，增加了分子生物學技術在檢測肺結核中的應用部分。新標準的上述修訂，既更加準確地反映了近年來國內外有關結核病的基礎、臨床及防治等方面的研究進展，同時也與發達國家和國際通用的結核病分類標準更加接軌。

氣管支氣管結核的發病情況

結核分枝桿菌可侵犯患者肺實質，當然也可侵犯作為肺部重要組成部分的氣管、支氣管。最早發現并提出氣管、支氣管結核是1698年時的Morton，其次就是Louos和Carsuell在1936年和1938年分別在尸檢中發現支氣管結核；而對支氣管結核做出具體病理學描述的是Eppinger(1880年)。自1928年臨床上開始使用支氣管鏡以后，對氣管、支氣管結核的研究也就有了更多理論與實踐的依據[2]。

近年來，隨著支氣管鏡技術的不斷普及與廣泛應用，其報道的發病例數不斷增加，發病率也有所上升；但到目前為止，全世界沒有一個國家進行過規范的全國范圍內支氣管結核發病率的調查與統計，僅有一些局部地區或者一些學者對本單位的患者進行統計。現有的資料顯示，在活動性肺結核的患者中約10%～40%并發有氣管支氣管結核，其中以中、青年患者更為常見，男∶女通常為1∶2至1∶3，特別是青年女性為好發人群[3-5]。青年女性易患氣管支氣管結核的原因尚不十分清楚，女性患者不愿將痰咳出可能是重要的原因；但也有學者研究認為可能與女性支氣管內徑小、構造纖細、分泌物易在支氣管內潴留有關[6]。

氣管支氣管結核好發部位多為主支氣管、右肺中葉、兩肺上葉、左肺上葉及舌段等，這可能與解剖結構有關；因左主支氣管與氣管之間存在約為40～60°的狹長、纖細的大夾角，這就使得左主支氣管成為結核分枝桿菌更易停留的部位。左主支氣管也是氣管、支氣管結核特征表現最容易出現的部位，如瘢痕狹窄、干酪壞死及肉芽增生等。右主支氣管的特征為陡直、短粗，故而結核分枝桿菌更易沿著其向下播散[7-8]。

氣管支氣管結核的發病機制通常有以下幾種[9-10]。(1)淋巴結結核破潰：當淋巴結結核累及鄰近支氣管壁并穿透破潰時可形成支氣管瘺，支氣管壁可受到結核分枝桿菌的直接侵犯；(2)結核分枝桿菌直接感染：患者的咳痰、咯血等過程可使結核分枝桿菌直接侵及支氣管黏膜；(3)結核分枝桿菌蔓延：結核分枝桿菌可沿著支氣管樹、淋巴管蔓延；(4)血行播散。以前2種途徑最為常見。

氣管支氣管結核的臨床特點、類型及診斷

通常情況下，氣管支氣管結核的臨床表現主要有咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸道癥狀，以及盜汗、乏力、消瘦、發熱等全身結核中毒癥狀，與其他肺結核患者的臨床癥狀類似，故單憑臨床癥狀很難鑒別[11]；體格檢查時可發現有肺部局限性干鳴音，有些患者可在病變部位聞及濕性啰音，與其他肺部感染及支氣管哮喘等疾病相比，也沒有特別突出或具有鑒別意義的臨床體征；胸部X線攝影及CT掃描等影像學檢查主要表現為肺段、肺葉或全肺的不張，以及病變部位的支氣管狹窄，其主要特征是肺不張或肺門區一般無腫塊，或少數患者近肺門區可見邊緣光滑、密度均勻的腫大淋巴結，不張的肺密度可均勻或不均勻，易與腫瘤相混淆，臨床單憑影像有時不易鑒別。若發現其內有小結節、鈣化、支氣管氣相，特別是CT增強掃描可見增大的淋巴結環形強化時，對臨床診斷氣管支氣管結核有較大的參考價值[12-13]。

對氣管支氣管結核的診斷除了患者的臨床癥狀、常規的各項化驗及影像學檢查外，支氣管鏡檢查可以說是最可靠、最準確與最直接的方法。通過支氣管鏡檢查可以直視氣管、支氣管內的病灶情況，觀察支氣管結核的有無、類型、部位、范圍及嚴重程度等，還可判斷是否并發支氣管狹窄、淋巴結受侵腫大及其形成原因，如支氣管狹窄是否為外壓性。本次國家衛生行業標準《WS 196—2017結核病分類》和《WS 288—2017肺結核診斷》就參考了國內外最新研究進展和相關專家共識，根據鏡下支氣管結核的常見表現，如黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管壁軟化及支氣管-淋巴結瘺等現象，將支氣管結核分為6種類型，即炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型及淋巴結瘺型[6,14-15]。

通過支氣管鏡檢查除可直接觀察病變外，還可進行可疑病變部位的活檢、刷檢、鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗等方法并留取標本，進行病理組織學、細胞學、細菌學及分子生物學等檢查，這既可以確診氣管支氣管結核，也可以明顯提高臨床對早期氣管支氣管結核的檢出率。

氣管支氣管結核的介入治療

氣管支氣管結核臨床治療與其他部位的肺結核一樣，同樣需要早期、聯合、足量、規律、全程的抗結核藥物治療及對癥治療，如臨床上常用抗結核藥物與化痰藥物霧化吸入治療；但對于支氣管病變廣泛或嚴重的氣管支氣管結核，僅僅進行上述治療，其臨床療效往往不佳，隨著時間的延長，病變的支氣管極易部分或完全堵塞，更嚴重者可能導致支氣管扭曲變形，從而出現遠端肺不張甚至全葉肺不張，給患者的肺功能帶來較大的損傷與影響，有的甚至導致患者長期不愈。

近年來，隨著支氣管鏡技術的臨床普及，特別是支氣管鏡介入技術的不斷進展，對于氣管支氣管結核患者，臨床上除通常可以選用抗結核藥物注入病變局部組織外[16]，還可進行病變局部的鉗夾活檢、冷凍、熱消融術；對于支氣管結核所導致的支氣管變形狹窄還可反復進行高壓球囊擴張術及支氣管臨時支架置入術等方法，這樣既可以使藥物快速直接到達病灶局部區域，提高病變局部藥物濃度，還可通過上述的介入處理盡快去除病變組織，促進病變吸收；如此既可有效地殺菌、抑菌、加快痰菌陰轉，同時也可顯著促進病灶吸收，大大降低遠端完全或不完全肺不張的發生率。

冷凍治療的原理主要是：一方面超低溫導致局部結核肉芽腫組織及結核分枝桿菌菌體因組織細胞內的水分迅速結晶成冰、細胞停止分裂并溶解壞死；另一方面通過冷凍引起病變局部血流停止及微血栓形成，從而使得病變局部產生慢性病理過程直至壞死。該項技術主要適用于肉芽增殖型及潰瘍壞死型支氣管結核[3,17-18]，冷凍聯合局部藥物灌注治療氣管支氣管結核淋巴結瘺型也取得了較好的療效[19]。

熱消融術通常指通過使用微波、高頻電刀、氬氣刀、激光等各種熱效應工具來毀損病變組織，從而達到治療的目的。現有的經驗表明，因熱消融術易刺激支氣管黏膜病變，導致肉芽組織增生，特別是對于支氣管結核病變有較明顯的刺激作用，故對氣管支氣管結核的患者臨床上應慎用；通常在支氣管黏膜結核病變巨大時可適當輔以熱消融術，其目的是迅速切除較大的病變組織，打通氣道，改善患者的臨床癥狀；而激光消融術通常用于氣道完全閉鎖而遠端肺組織功能良好的患者，目的是將閉鎖的氣道打通[20-21]。

高壓球囊擴張術通常用于支氣管結核所致的嚴重氣道狹窄，通過反復進行球囊的加壓充氣、充液等方式膨脹，致使狹窄的支氣管得以迅速的擴張，特別適用于中心性氣道結核所致狹窄的治療[22-23]。

支氣管支架置入術則是利用支架的支撐作用，來重建變形的支氣管氣道管壁，臨床常用的為金屬支架，近年來硅酮支架臨床上應用也逐漸增多[24]。因支架對支氣管黏膜來說是異物，長期放置極易對黏膜產生刺激，造成肉芽組織增生，同時也易因支架的松動、滑動而移位，甚至部分患者因支架斷裂而產生大出血、支氣管瘺等并發癥。故現在臨床上少有支氣管結核患者長期應用支氣管支架，僅有部分患者因病情需要臨時置入支架，通常置入1～3個月，待支氣管塑形完全后應及時取出支架，避免長期置入所帶來的肉芽組織增生[25]。

結 束 語

隨著支氣管鏡檢查技術的不斷應用與普及，越來越多的氣管支氣管結核患者被早期發現，如何準確地進行分類與及時有效地處理和治療支氣管結核則是臨床所關注的重點與難點。此次出臺的新標準，順應基礎與臨床研究的國內外進展，及時增加了肺結核中氣管、支氣管結核的診斷，并結合支氣管鏡下的各種氣管支氣管結核的不同表現分為6種臨床類型，這必將推動我國肺結核的臨床診治能力與水平的提升；但是，這只是萬里長征邁開了第一步，與臨床上的實際需求還有相當大的差距。如臨床發現，所謂的臨床亞型患者很少獨立存在，往往在同一患者、同一支氣管發生的病變，有2個甚至多個亞型病變共同存在，如何準確界定或科學區分？特別是如何有效地針對不同類型支氣管結核，選擇合適的介入治療方法，目前尚缺乏公認的全國相對統一的操作規范，故亟需全國的結核科、呼吸科、介入科等同道對此繼續開展廣泛深入的研究。以期早日形成合理、安全、有效、公認的診療規范，不斷提高支氣管結核的發現率、治愈率，造福于更多的結核病患者。

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