移動醫療在肺結核患者管理中的應用研究進展

趙蓉蓉 陳素艷

據WHO報道，2015年肺結核患者達到1040萬例，180萬例因該病死亡，其中，估計有17萬例兒童結核病患者死亡。超過95%的結核病死亡患者發生在低收入和中等收入國家，我國結核病新發患者位居全球第三[1]。結核病是一種可防可治的疾病，然而，由于疾病本身和抗結核藥物不良反應的困擾，傳統健康教育方式計劃不夠健全，患者對疾病、藥物、康復等方面知識掌握不全面、健康督導不到位，許多患者往往不能積極、耐心地接受治療[2]。因此，肺結核的治療需要長期的跟蹤協調治療方案，以及患者和家屬的共同參與，以促進肺結核的治愈，提高患者的生活質量。移動通信技術突破了傳統醫療服務在時間和空間上的限制，加強了醫務人員和患者之間的信息溝通，具有減少醫療失誤、分享醫療成果、降低總體健康費用和擴大醫療服務的潛能[3]。筆者對移動醫療在肺結核患者管理中應用的研究進展進行綜述。

移動醫療概述

根據WHO[4]的定義，移動醫療是通過移動互聯網設備，如手機、個人數字助理(personal digital assistant，PDA)、電子計算機、身體監測設備等來提供醫療服務和信息，包括利用電話、電視影像、錄音、圖片等進行醫務人員之間和醫患之間的溝通，也涵蓋電子病歷、遠程同步或非同步會診、短信及各種終端監測設備。美國國立衛生研究院(National Institute of Health，NIH)[5]將移動醫療定義為用無線或網絡設備來改進健康、提供醫療服務和醫學研究。從狹義上說，移動醫療為遠程醫療的一部分，遠程醫療又是電子化醫療的一部分；從廣義上說，移動醫療和遠程醫療都泛指用通信設備來進行異地遠程醫療服務，屬于可以互換的詞匯[6]。

國內目前的移動醫療產品可以分為大致七類：(1)醫生工具。通常包括患者病歷管理、藥品信息、臨床指南、前沿的醫學資訊等。(2)自診問診平臺。包括患者自診或預診、醫患溝通平臺、患者互助平臺、簽約私人醫生等。(3)單科領域。關注某類疾病或某個單科領域，根據疾病的特點借助移動互聯網，將慢性病的管理提供給患者，即(patient management，PM)。(4)硬件結合。用戶通常需要購買專用的硬件，測量生理信息后將通過手機App自動記錄下來，目前主要有血壓、血糖、心率、體溫、尿液信息等指標。(5)醫生社交服務平臺。主要由第三方供應商或醫院信息系統(hospital information system，HIS)廠商開發，或者由政府或醫療機構委托開發，通常包括掛號、預約、查看醫院內的信息、查看化驗單等功能。(6)醫藥電商平臺。提供完善的藥品信息、藥品使用說明、病癥查詢，并且能夠基于用戶的地理位置推薦藥品購買服務。(7)醫療新媒體。除了針對醫療機構和企業的服務之外，通過傳遞醫療資訊，對患者進行健康教育(patient education，PE)[7]。

在國外，移動醫療平臺的使用較為廣泛。例如：在線醫生預約平臺，此平臺可為患者提供免費的服務，根據患者的地理位置、科別、保險等為患者建議最合適的醫生，每月可為1800個城鎮250萬人提供服務；患者也可通過個人健康管理平臺方便地儲存飲食、血糖等信息，可通過云端獲得個性化的反饋和提醒，并將建議發給醫護人員。藥品和臨床治療數據庫具有美國排名第一的移動藥物字典，提供包括藥物療效、不良反應、藥物劑量、藥物相互作用、價格、醫療保險情況等信息[8]。

移動醫療在結核病患者管理醫療活動中的應用

移動互聯網技術的聯網便捷、即時通訊、精準送達、不受地域限制和私密性強等特點可為結核病患者管理提供一個優質平臺[9]。移動醫療在肺結核患者管理中的應用可體現在發揮健康知識宣傳教育方面的功能、為肺結核患者提供自主管理平臺、對肺結核患者進行有效的監督和指導，以及通過移動醫療進行遠程會診等。

一、移動醫療可發揮健康知識宣傳教育方面的功能

肺結核患者就診延遲的主要原因是缺乏肺結核防治知識。因此，做好公眾結核病防治知識的宣傳和行為干預對于減少新發肺結核患者、降低肺結核的傳染率具有重要意義。Mushtaq 等[10]通過問卷調查和定性訪談結合的方式，調查了就診延遲的肺結核患者對肺結核防治相關知識、態度和行為的情況，結果顯示只有53.5%的城市肺結核患者和36.1%的郊區肺結核患者能正確回答肺結核發病的具體癥狀、傳播途徑與預防措施等相關知識。

有研究發現，通過微信對結核病防治知識進行宣傳可提高患者的知曉率[11]。全國結核病臨床專家、防控人員、結核病基礎研究人員建立了各種各樣的以結核病防治為主題的微信群，目前應用較為廣泛的幾個微信群有“結核之窗”、“結核聯盟”、“中國結核病臨床試驗合作中心(CTCTC)”等[12]。通過提高公眾對結核病防治知識的知曉率，可使公眾更好地了解如何預防結核病的傳染，也可使出現結核病癥狀的患者及時就醫，以便早期診斷。

利用手機等移動工具進行肺結核防治有關知識的宣傳，可以提高公眾對肺結核防治知識的知曉率，改善公眾對肺結核的認知態度，促進患者健康[11]。老撾已將通過移動醫療對肺結核的臨床癥狀及預防知識進行宣傳的方法納入國家結核病計劃(NTP)[13]。

二、 移動醫療可為肺結核患者提供自主管理的平臺

電子病歷是醫院信息系統的核心，它包含每例患者的健康信息和醫療記錄，可以全面準確地記錄患者的疾病史、治療過程、用藥史及家庭狀況[14-15]。病歷還可提供重要的溝通方式，患者及家屬可通過病歷中的加密窗直接與醫護人員溝通自己的病情、預約門診、續藥、付款、下載病史等[16]，為肺結核患者提供參與疾病控制和接受遠程醫療的平臺。Kim等[17]研究評估了個人健康網絡(PHN)的可用性，12名參與者均表示用“個人健康病歷網”可增強與醫務人員個性化的聯系，有效地協調各種醫療活動，也幫助家屬了解患者的病情和治療情況。

三、移動醫療可對肺結核患者進行有效的監督和指導

通過手機視頻直接觀察治療(mobile direct observation treatment，MDOT)的方法可對患者進行監督和指導。患者按照要求每日錄制服藥視頻供醫務人員查看，同時觀看結核病健康宣傳文字信息和視頻。當未收到服藥視頻時，MDOT監控系統會提醒醫務人員，醫務人員會要求患者按新制定的計劃重新開始督導服藥。通過使用手機視頻錄制和傳輸功能與承擔社區直接面視下治療(DOT)工作的診所聯系，可減輕患者和醫務人員的出行負擔[12]。此外，有研究發現使用手機進行自動電話提醒、短信提醒、手機鬧鈴提醒、手機客戶端識別模塊藥瓶(SIMpill)、遠程觀察治療(wirelessly observed therapy, WOT)等可提高患者的治療依從性[18]。2017年1月1日起，深圳市龍華區在原有電子網絡督導管理基礎上采用《關愛TB結核病患者信息管理系統》(簡稱“信息管理系統”)，通過App與微信公眾號的方式，對新登記治療管理的肺結核患者采用手機視頻錄制服藥過程替代在社區健康服務中心醫生面試下服藥，即開展“互聯網+手機視頻督導(VOT)”。房宏霞等[19]對深圳市龍華區實施的“互聯網+手機視頻督導”進行調查，研究結果發現“互聯網+手機視頻督導”的接受和配合程度較高。

四、肺結核患者可通過移動醫療進行遠程會診

肺結核患者由于自身疾病的特點，往往與他人接觸較少。有研究發現，肺結核患者擔心疾病傳染給他人，常常疏遠他人；還有人們對肺結核患者有歧視心理，恐懼自己被傳染而遠離患者，這使患者產生自卑感、孤獨感和被排斥感[20]。Hoffman等[21]研究發現：通過短信問候及提醒功能可減少肺結核患者的孤獨感并幫助患者樹立更好的價值觀。此外，還有學者認為：由于移動技術(智能手機、便攜設備)具有容易攜帶、方便溝通等特點，一定程度上克服了一些傳統通信方法的障礙，如通過短信提醒或其他有用的程序克服了社會歧視等弊端；因此移動醫療應用于結核病患者管理較傳統的方式有可能使更多的人受益[22]。此外，移動醫療可突破地域的限制，諸如移動醫療診斷公司等可允許臨床工作者用自己手機攝取患者的痰涂片并送給專家們進行診斷，為偏遠地區的結核病患者提供了遠程會診的平臺。對于遠程會診的效果，Zimic等[23]評估了75份樣本，其中包括50份結核分枝桿菌樣本和20份非結核分枝桿菌(NTM)樣本，結果顯示：利用顯微鏡直接觀察的結果與手機傳送的圖像結果具有98.7%的一致性，并且這種差異可能與一種非典型的分枝桿菌有關。

小 結

移動醫療由于其便捷性、可及性、高效性和低成本的特點，被認為是21世紀醫療領域最具潛力的創新性技術，已在肺結核患者管理領域展開了廣泛研究。移動醫療目前具有四大優點：(1)有利于肺結核防治相關知識的宣傳和普及；(2)為肺結核患者提供了明確、便捷、自主管理的平臺，同時加強了患者和醫護人員的溝通及互動；(3)提高了肺結核患者的治療依從性；(4)較好地改善了肺結核患者的漏診情況；(5)克服了傳統通信的障礙，減少地域、社會觀念等因素對肺結核患者治療產生的限制、障礙和影響。

然而，移動醫療目前尚存在一些問題。由于當前的研究仍處于初級階段，因而移動醫療的相關研究在臨床上實現推廣和應用方面存在一定的困難。此外，通過移動醫療真正受益的肺結核患者例數還有待增加，移動醫療不同實施方法和措施的應用需要更嚴格的研究來評估、論證。

筆者認為，移動醫療服務在構建方面需要相關的技術、醫療人員組成專門的團隊進行專業性的論證，并不斷進行優化。需要進一步提高移動醫療用戶的數量，降低移動醫療的成本。在應用方面，移動醫療需要經過專家和研究機構的定期研究和交流，不斷尋找新的方法。相信移動醫療在實現終止結核病的目標、遏制肺結核疫情的進程中將發揮重要的、前所未有的促進作用。

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