19例支氣管結(jié)核患兒的臨床特征及誤診情況分析

胡春梅 尹春陽 顧小燕 方剛 張俠

支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管支氣管黏膜、黏膜下層，以及平滑肌、軟骨和外膜的結(jié)核病，是結(jié)核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結(jié)核[1]。兒童支氣管結(jié)核早期臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，胸部X線攝影甚至CT掃描檢查早期可能正常[2]，單純從癥狀和體征上很難確診[3]，其臨床漏診、誤診、誤治率高。但是，目前除了一些病例報告外，對于兒童支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和支氣管鏡檢查所見特征的報道相對較少。為提高臨床醫(yī)師對兒童支氣管結(jié)核的認識，減少誤診，筆者回顧了南京市胸科醫(yī)院[自2017年5月整體劃轉(zhuǎn)為南京市第二醫(yī)院(南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心)]2010年1月至2016年12月收治的支氣管結(jié)核患兒。發(fā)現(xiàn)患兒均曾在入我院前被外院誤診，現(xiàn)對其臨床特征、影像學(xué)和支氣管鏡檢查所見特征及誤診情況進行總結(jié)分析。

資料和方法

一、研究對象

收集2010年1月至2016年12月，胸部CT掃描明確有肺部病灶，在外院擬診為其他疾病并給予對癥治療仍無效，臨床懷疑“結(jié)核病”轉(zhuǎn)診至南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科，最終確診為支氣管結(jié)核的患兒共19例。其中男5例，占26.3%；女14例，占73.7%。年齡7～14周歲，平均年齡(12.7±2.0)歲，其中<10周歲的患兒占15.8%(3/19)。

二、支氣管結(jié)核的診斷依據(jù)

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：支氣管鏡下檢查可見支氣管結(jié)核的典型病變，如黏膜充血水腫、肉芽、潰瘍、瘢痕形成、軟骨破壞、支氣管-淋巴結(jié)瘺等，并且至少加上如下一項才能夠確診：(1)痰或支氣管刷片找到抗酸桿菌；(2)病理活檢提示為結(jié)核性病理表現(xiàn)；(3)經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療1～3個月后病變吸收好轉(zhuǎn)[1]。

2.支氣管結(jié)核的分型：依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型和淋巴結(jié)瘺型[1]。

三、研究內(nèi)容

對19例支氣管結(jié)核患兒的臨床資料、支氣管鏡下分型及病變部位進行回顧性分析，同時對患兒在入我院前被誤診的情況進行總結(jié)。

結(jié) 果

一、臨床資料

1. 臨床癥狀與體征：19例患者中，咳嗽、咳痰17 例(89.5%)；胸悶、氣短或喘息11 例(57.9%)；乏力10 例(52.6%)；體質(zhì)量減輕8例(42.1%)；發(fā)熱、盜汗7例(36.8%)；食欲下降4例(21.1%)；胸痛3例(15.8%)；咯血1例(5.3%)；呼吸音減弱3 例(15.8%)；局限性哮鳴音5 例(26.3%)；7例無陽性體征(36.8%)。

2. 胸部CT 掃描表現(xiàn)：肺部大片狀高密度影10例(52.6%)；肺部斑點小片狀影9例(47.4%)；肺不張7例(36.8%)；雙肺病灶6例(31.6%)；空洞4例(21.1%)；胸腔積液1 例(5.3%)。

3.支氣管鏡檢查所見：支氣管黏膜呈充血水腫改變、支氣管管壁有肉芽或潰瘍形成、支氣管管腔呈瘢痕狹窄等。按照支氣管鏡檢查所見對支氣管結(jié)核進行分型，其中最多者為潰瘍壞死型(42.1%，8/19)，隨后依次為炎癥浸潤型(31.6%，6/19)、瘢痕狹窄型(15.8%，3/19)、肉芽增殖型(10.5%，2/19)，未見到淋巴結(jié)瘺型和支氣管管壁軟化型。

4. 發(fā)病部位：19例支氣管結(jié)核患兒的發(fā)病部位(取病變最嚴重的部位)最多見于上葉支氣管(52.6%，10/19)，隨后依次為下葉基底段(21.1%，4/19)、背段支氣管(15.8%，3/19)、左主支氣管(10.5%，2/19)。

二、誤診情況

19例支氣管結(jié)核患兒在入我院前均被外院誤診為其他疾病，誤診時間為0.75～60個月，中位時間3個月，其中誤診超過30 d的患兒共15例(78.9%)。19例患兒被誤診為支氣管炎7例、咳嗽變應(yīng)性哮喘4例、支原體肺炎3例、支氣管哮喘2例、上氣道咳嗽綜合征2例，感染后咳嗽1例。

討 論

支氣管結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，經(jīng)淋巴和血行播散引起支氣管結(jié)核者相對少見[4-5]。支氣管結(jié)核的感染途徑大體上可以分為：(1)管道播散，最為常見。由局部病灶或空洞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)支氣管引流時直接侵入支氣管黏膜，或經(jīng)黏液腺管口侵入支氣管壁。(2)鄰近病灶直接蔓延。肺及支氣管淋巴結(jié)病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至附近的支氣管，或因支氣管旁淋巴結(jié)的干酪病變壓迫、腐蝕、穿透鄰近的支氣管壁，蔓延至支氣管。(3)血行播散。在急慢性血行播散時，可能有支氣管黏膜下層的結(jié)核播散，但極少見。

本組19例患兒的胸部CT掃描表現(xiàn)為大片狀高密度影或斑片影或肺不張，未見粟粒樣小結(jié)節(jié)影，提示兒童支氣管結(jié)核的發(fā)病機制與文獻報道相符；其發(fā)病部位各葉段均有，其中上葉和下葉背段最多，提示支氣管結(jié)核的好發(fā)部位與肺結(jié)核較為一致。

近年來，兒童支氣管結(jié)核的發(fā)病率逐漸上升。其典型的臨床特征為刺激性咳嗽、胸悶或伴局限性哮鳴音，但是并不常見，往往早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸部X線攝影甚至CT檢查所見在早期基本正常[2]。臨床上易被漏診或誤診，進而延誤治療，從而導(dǎo)致氣管、支氣管狹窄及肺不張，影響肺功能，甚至出現(xiàn)全身結(jié)核感染，嚴重影響小兒健康發(fā)育。

根據(jù)本組資料分析，患兒在院外被誤診的主要原因如下：(1)臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、胸悶氣喘，易被誤診為慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘或支氣管哮喘。(2)胸部影像學(xué)檢查所見缺乏典型性，支氣管結(jié)核因不同的發(fā)病時期和不同類型的病理改變，會有不同的影像學(xué)所見，缺少慢性炎性狹窄的典型特點，可表現(xiàn)為早期正常或斑片狀陰影、肺不張、阻塞性肺炎等影像學(xué)無特異性的征象。(3)滿足于常見病的診斷，臨床上多給予止咳平喘等對癥治療，癥狀和體征有所緩解就不再做進一步確診性檢查，忽略了胸部CT掃描、PPD皮膚試驗和痰涂片找抗酸桿菌等相關(guān)檢查，從而延誤了診斷。(4)痰涂片查到抗酸桿菌的陽性率只有20%左右[6]。因為支氣管結(jié)核的支氣管黏膜充血、水腫，干酪樣壞死物質(zhì)及肉芽腫等阻塞支氣管管腔，近端引流不暢，痰液不易排出，故痰找抗酸桿菌陽性率更低。(5)臨床醫(yī)師特別是非專科醫(yī)師對支氣管結(jié)核的認識不足，又顧忌兒童行支氣管鏡檢查為有創(chuàng)性、患兒配合度較差，未常規(guī)開展支氣管鏡檢查，這是導(dǎo)致兒童支氣管結(jié)核誤診、漏診的最重要因素。

支氣管鏡在支氣管結(jié)核的診斷、治療中具有非常重要的地位。支氣管鏡檢查能直視局部病變，并能進行局部刷檢、灌洗、活檢等找抗酸桿菌，是診斷支氣管結(jié)核最重要甚至是唯一的手段，對防止支氣管結(jié)核誤診方面有很大的臨床價值[7-8]。

總之，兒童支氣管結(jié)核在臨床癥狀、胸部影像學(xué)方面缺乏特異性，而痰找結(jié)核分枝桿菌有可能為陰性，從而易出現(xiàn)誤診、漏診。目前，在行支氣管鏡檢查的同時可以進行活檢、刷檢，或肺泡灌洗液找抗酸桿菌，是早期診斷支氣管結(jié)核的重要方法。如果臨床上遇到長期慢性咳嗽、胸悶或氣喘、查體可聞及局限性或一側(cè)性哮鳴音、經(jīng)抗感染及平喘治療后癥狀仍反復(fù)，以及胸部CT掃描表現(xiàn)為大片狀高密度影、斑片影或肺不張的患兒，要保持高度警惕。尤其是呼吸科醫(yī)生，要懷疑患兒是否存在并發(fā)支氣管結(jié)核的可能，盡早建議患兒行氣管鏡檢查以明確診斷；必要時在氣管鏡導(dǎo)向下行介入治療，盡可能挽救患兒肺功能，防止出現(xiàn)不可逆的結(jié)構(gòu)性肺部改變。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會．氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-587．

[2] Cakir E, Uyan ZS, Oktem S, et al. Flexible bronchoscopy for diagnosis and follow up of childhood endobronchial tuberculosis. Pediatr Infect Dis J, 2008, 27(9):783-787.

[3] 魏星，邢西遷，吳緒偉. 支氣管結(jié)核的診斷和介入治療的現(xiàn)狀與思考. 中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(11)：1158-1161.

[4] 丁衛(wèi)民，傅瑜．支氣管結(jié)核的診斷治療評價．中國防癆雜志，2011，33(11)：697-702．

[5] 李無名，黃大勇，李勇，等，126例氣管支氣管結(jié)核患者臨床分析.中國防癆雜志，2014，36(7)：594-595.

[6] 陳志，張廣宇，王巍. 支氣管鏡介入技術(shù)在支氣管結(jié)核治療中的應(yīng)用進展. 中國防癆雜志，2011，33(8)：509-513.

[7] Xue Q，Wang N，Xue X，et al. Endobronchial tuberculosis: an overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(9): 1039-1044.

[8] 高松鳳. 支氣管鏡檢查對避免支氣管內(nèi)膜結(jié)核誤診的意義. 臨床誤診誤治，2011，24(7)：13-14．