學校結核病突發疫情處置的思考

成君 夏愔愔 劉二勇 周林

2003年前衛生部與教育部建立協調機制，聯合開展學校結核病防治工作， 2010年下發了《學校結核病防控工作規范(試行版)》，2017年國家衛生和計劃生育委員會(簡稱“衛生計生委”)和教育部辦公廳聯合下發了《學校結核病防控工作規范(2017版)》[1](以下簡稱“《工作規范》”)。各地在學校結核病防治方面開展了大量的工作，學校結核病疫情總體呈現下降趨勢，但聚集性疫情仍時有發生。筆者現就學校結核病疫情特征、聚集性疫情可能的原因及防控建議進行闡述。

一、學校結核病疫情特征

截止到2015年底，我國有高等教育、中等職業教育、中小學、學前教育和特殊教育學校共49.6萬所，在校學生約2.5億名(占當年全國人口數的18.2%)，當年新招生7292.7萬名。民辦高等院校、民辦中小學和幼兒園16.4萬所，在校生4829.8萬名，招生人數達到約1700萬名[2]。

全國學校結核病疫情整體呈現下降趨勢。2008—2016年，學生涂陽肺結核患者報告發病率從6.7/10萬下降至2.1/10萬，活動性肺結核患者報告發病率從25.5/10萬下降至13.9/10萬；與2015年相比，2016年的活動性肺結核患者報告發病率略有升高。學生的活動性肺結核患者報告發病率低于全人群，約為同期全人群報告發病率的1/4；且患者例數的下降幅度高于全人群。2008—2016年間，全人群中的肺結核患者報告發病例數下降了28.5%，而學生肺結核患者報告發病例數下降了45.2%；學生肺結核患者在全部肺結核患者中所占的比例逐年下降。

學生肺結核患者報告出現明顯的時間和年齡相對集中的狀況。每年均為第二季度報告的學生肺結核患者例數最高，這可能與各地的高考和中考體檢在第二季度進行、可集中發現學生肺結核患者有關。2015年全國報告的學生肺結核患者中，16～18歲組(高中階段)學生約占39%，19～22歲組(大學階段)學生約占32%，13～15歲組(初中階段)學生約占16%。另外，學生報告發病率居前10位的省份(如西藏、青海、貴州等)，其學生人數約占全國學生總人數的24%，但學生肺結核報告發病例數占全國報告發病總數的43%；學生肺結核患者分布的地區與當地的結核病疫情、學生數量、學校結核病防控措施的實施狀況等多種因素有關[3]。

二、學校結核病聚集性疫情原因分析

自2006年《國家突發公共衛生事件應急預案》下發，在國家突發公共衛生事件報告網上開始有學校結核病聚集性疫情的報告。截至目前，全國共報告近80起學校結核病聚集性疫情，確診的學生肺結核患者從數例至上百例，多發生在寄宿制學校，約70%發生在高中或中專，約20%發生在民辦學校。疫情發生的原因，除學生學習緊張、壓力大、營養差而造成學生容易發病外，造成校園內傳播的主要原因如下[4-8]。

(一)部門協調機制不健全，疫情信息溝通不暢

盡管教育系統和衛生系統已建立協調機制，但存在學校未經批準搬遷校區、無法對其進行傳染病防控監督的現象。另外，不屬于教育系統主管的學校還處于學校傳染病防控工作培訓和監督的空白地帶，衛生系統與其主管部門之間的協調機制尚未建立、結核病防控措施缺失。從歷年學校結核病疫情監測數據可以看出，新建或新擴建學校、民營或集資辦的學校結核病聚集疫情發生率高。

(二)學校未按照要求配備校醫，日常防控措施落實不到位

1．學校未按照要求配備校醫(或校醫傳染病防控知識薄弱)、無專人負責傳染病防治工作。發生聚集性疫情的絕大多數學校未能按照600∶1的標準配備校醫，或雖有校醫但未能完全履行職責，未能及時發現和報告疑似肺結核學生患者；多起疫情中，學生到校醫務室就診，被校醫判斷為感冒咳嗽，未進行任何轉診上報。

2. 新生入學未進行結核病相關的體檢。大多數發生疫情的學校未開展任何入學體檢，或雖然開展但不包括結核病檢查項目；部分學校無教職員工定期體檢制度，或體檢不包括X線胸部攝影等檢查。造成已患有結核病的學生帶病入學，在校園內傳播。

3. 健康教育不足，學生患者就診延遲，隱瞞病情和學生身份。患病學生普遍對結核病知識了解少，出現咳嗽、咳痰等癥狀后未及時就醫，甚至出現咯血癥狀仍僅去小診所就診，造成就診和診斷延誤，從癥狀出現至獲得確診最長者達13個月，造成在校內較長時間的傳播；多起疫情中出現學生刻意隱瞞學生身份，確診后隱瞞學校堅持上學的情況，導致向大面積校內人群傳播。

4. 學校硬件條件差或管理混亂，未按照學校環境衛生相關要求執行。尤其是在部分民辦學校當中，教室、宿舍等硬件條件差、通風不良，出現結核病患者極易造成傳播；某些學校盲目追求效益或升學率，管理混亂，學生頻繁調整班級、宿舍，使患者的密切接觸者范圍不斷變化和擴大，導致疫情廣泛擴散。

5. 學校未落實“因病缺勤、缺課追蹤制度”。部分責任教師缺乏傳染病防范意識，對班級內長期咳嗽咳痰學生、請假甚至休學的學生，未進行病情追蹤確認，造成疫情發現延誤。

(三)醫療衛生機構報告不規范

對學生年齡段的就診者未充分詢問其職業情況。部分定點醫療機構對25歲以下的就診者未能詳細詢問其職業，對謊報為農民、工人等身份就診的學生未能及時發現和核實。

(四)結核病定點醫療機構診療水平不足

1. 診斷能力不足。絕大多數的聚集性疫情中，細菌學陽性的患者比例極低，疑似患者在較長時間內不能明確診斷。

2. 休學和復學診斷不規范。部分學校所在地的縣(區)級定點醫療機構診療水平不足，且在出現疫情后不能及時尋求上級醫療機構的技術支持，存在對病情嚴重的多發空洞、胸腔積液等患者不能明確診斷或視為輕癥患者的情況，開具不需休學或休學2周至1個月即可復學的診斷證明，造成傳染性患者回到學校后繼續傳播。

(五)疾控機構工作存在不及時和不規范的現象

1. 密切接觸者篩查工作不及時。部分地區在處置首發、次發患者時，未給予足夠重視，沒有及時開展密切接觸者篩查，甚至在首發患者出現1個月后才進行密切接觸者篩查和患者管理隔離措施，造成疫情蔓延。

2. 主動監測和疑似患者追蹤開展不及時。部分地區對傳染病網絡直報系統里報告的學生疑似結核病患者未能發現和關注，對非定點醫療機構報告的疑似或確診患者未及時進行追蹤處置，延誤了疫情發現和處置的時機。

三、學校結核病聚集性疫情處置常見誤區

(一)縮小或盲目擴大篩查范圍

《工作規范》要求，如果在同班、同宿舍師生篩查中新發現了1例及以上肺結核患者，需將密切接觸者篩查范圍擴大至與患者同一教學樓和宿舍樓樓層的師生，根據現場情況判定，可適當擴大篩查范圍。從各地聚集性疫情處置情況看，疫情處置初期多存在篩查范圍不足，造成患者發現不及時，部分現場疫情加重后又盲目擴大篩查范圍，造成資源的浪費。

(二)篩查方法不規范

《工作規范》要求，對結核病患者的密切接觸者，采取癥狀篩查、結核菌素皮膚試驗和胸部X線攝影檢查相結合的篩查方法。對肺結核可疑癥狀者、結核菌素皮膚試驗強陽性者、胸部X線攝影顯示異常者應當收集3份痰標本進行痰涂片和痰培養檢查，培養陽性菌株進行菌種鑒定和藥物敏感性試驗。部分疫情現場對15歲以上人群不進行X線攝影檢查或僅進行X線胸部透視(簡稱“胸透”)檢查，造成患者發現不及時。采用普通X線攝影檢查對于90%的病灶均能發現，但是有的現場因資源豐富或疫情壓力，采用胸部CT檢查進行密切接觸者篩查，由于敏感度增加發現了許多非活動或活動性不易鑒別的小結節病變，造成人群恐慌，也增加了疫情處置的壓力。

(三)對結核菌素試驗強陽性的密切接觸者干預措施乏力

研究證實，對結核潛伏感染者進行抗結核藥物預防治療可有效降低結核發病風險[9]。《工作規范》要求，排除活動性肺結核，但結核菌素皮膚試驗強陽性的密切接觸者，在其知情、自愿的基礎上可對其進行預防性服藥干預；拒絕接受預防性服藥干預者應在首次篩查后3個月末、6個月末、12個月末到結核病定點醫療機構各進行1次胸部X線攝影檢查。但是，多數地區并未按此規定執行，致使部分現場出現疫情反復。

(四)不規范抗結核藥物治療及不必要的輔助治療

規范抗結核藥物治療要素包括：正確的治療方案、正確的治療劑量、正確的用藥方法。(1)學校結核病聚集疫情處置中發現的患者，絕大多數為初治肺結核患者，無特殊原因應首選療效可靠、不良反應相對較少的一線抗結核藥物，在疫情處置現場不合理選用二線抗結核藥物進行治療的現象常有發生。(2)小學及初中結核病患者進行抗結核藥物治療時應按體質量計算用藥劑量，結核病診治醫生對兒童結核病的用藥知識缺乏，多以經驗用藥為主，在疫情初發現場經常發現采用低劑量或超限劑量給兒童結核病患者用藥。(3)沒有胃腸疾病的患者，有敏感適用的口服用藥時應以口服治療為首選，在許多現場發現醫生迷信并采用靜脈用藥，增加了患者的用藥風險。(4)患者無并發其他病原微生物感染的依據，卻濫用抗生素進行抗感染治療；另外，還有采用不必要的免疫增強治療、過度的護肝治療等情況，既增加了疫情處置的醫療負擔，也增加了患者的治療風險。

四、防控建議

學校結核病防控工作應以教育系統和學校作為責任主體，在教育和衛生行政部門的領導下，按照《工作規范》的要求開展。

(一)明確教育和衛生行政部門的領導職責

加強對轄區內各學校的結核病防治工作的領導，督促各學校按照規范的要求，落實各項防控措施。將新生入學體檢和教職員工體檢中的結核病檢查情況作為對學校的年度考核指標之一；協調轄區內的學校、疾控機構、非定點醫療機構和結核病定點醫療機構，建立暢通的患者登記報告和信息交流渠道，落實學生結核病患者的追蹤和治療管理。

(二)教育系統和學校是結核病防控的責任主體

按照《國家學校體育衛生條件試行基本標準》、《農村寄宿制學校生活衛生設施建設與管理規范》等文件要求，配備合格的保健教師或衛生專業技術人員，指定疫情報告人，保證學校環境衛生和教室、宿舍的良好通風。采用多種形式，開展校園內的結核病防控知識的健康教育和宣傳。落實中小學晨檢制度，所有學校要建立健全“因病缺勤、缺課”的病因追查制度，及時掌握學生中結核病患病情況，并按《學校和托幼機構傳染病疫情報告工作規范》的要求，及時向屬地的疾控機構和教育行政部門報告。發生結核病聚集性疫情后，積極采用多種方式加強與患病學生及其家庭之間的聯系，對學生進行學業幫扶，同時對其進行安撫和心理疏導，穩定情緒。

(三)加強醫療衛生機構對學生結核病的防控意識

對25歲以下的就診者，應該加強對職業信息的詢問。一旦確定為學生肺結核患者，應該在傳染病報告卡中規范、明確地填寫學生所在學校和班級。

(四)提高結核病定點醫療機構的診斷水平

掌握并采用適宜的分子生物學診斷技術，以便及早明確診斷，提高病原學檢查的陽性率。對病原學檢查陰性的患者，嚴格按照臨床路徑要求進行鑒別診斷后確診。按照《工作規范》的要求，嚴格執行學生休學復學、教職員工休復課標準。

(五)強化疾控機構的職責和義務

開展學生人群的結核病主動監測和預警，定期匯總信息，并及時將轄區內各學校的結核病疫情報告給屬地的教育行政部門、衛生行政部門和相關學校。發現同一學校患者數達到3例時，應該對該校的防控工作開展強化督導和指導；發現轄區內25歲以下的結核病患者數量較大幅度增加時，向轄區內所有學校發送疫情預警、要求加強自查，并對學生數量在1000名及以上的學校開展督導。對轄區內報告的25歲以下、但職業非“學生”的結核病患者，根據其現住址核實其職業，及早發現漏報的學生患者。按照《工作規范》的要求，及時、規范地開展密切接觸者的篩查及其后續處理。加強對轄區內各學校結核病防治工作的技術支持和指導，定期進行防控措施落實情況的監督檢查。

(六)積極發揮衛生監督機構的作用

各級衛生計生委監督執法機構要將學校結核病防控措施落實情況作為監督檢查的重點內容，對發現的問題及時通報當地教育行政部門，對違法行為及時進行依法查處。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會辦公廳，中華人民共和國教育部辦公廳.關于印發《學校結核病防控工作規范(2017版)》的通知.國衛辦疾控發〔2017〕22號.2017-06-26.

[2] 中華人民共和國國家統計局. 2016中國統計年鑒.北京：中國統計出版社，2016.

[3] 陳偉,陳秋蘭,夏愔愔,等. 2008—2012年全國學生結核病疫情特征分析. 中國防癆雜志,2013,35(12)：949-954.

[4] 徐青龍,廉韶斌,盧芳,等.山西省運城市農村寄宿制學校結核病篩查結果分析.中國健康教育,2016,32(3)：213-215.

[5] 周麗平,侯雙翼,劉勛,等.湖北省2010—2013年學校結核病聚集性疫情分析.中國學校衛生,2015,36(6)：887-893.

[6] 李向群,陳靜,饒立歆,等.上海市學校結核病聚集性疫情分析.中國防癆雜志,2017,39(7)：723-727.

[7] 張天華.陜西省學校結核病聚集性病例調查分析.中國防癆雜志,2013,35(3)：162-167.

[8] 馬若梅,賈萍,張曉萍.銀川市2005—2014年學校結核病疫情分析.寧夏醫學雜志，2016,38(12)：1279-1281.

[9] 劉二勇，成詩明，賴鈺基，等.結核病預防性治療研究進展.中國防癆雜志，2014，36(1)：59-63.