內蒙古自治區二級以上醫療機構實驗室開展結核病相關檢測項目的調查分析

高方方 張碩 蘇云開 任利平 高飛

實驗室病原學檢測在結核病診斷(即患者發現)、治療方案制定、治療效果評估、流行病學調查、防治效果評價和防控策略確立與調整等多個方面具有十分重要的意義，是結核病防控體系中不可或缺的重要組成部分。近年來，除了傳統的抗酸桿菌涂片鏡檢、改良羅氏固體培養與BACTEC MGIT 960 (簡稱“MGIT 960”)液體培養及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢測外，一些新研發的細菌學、分子生物學和免疫學檢測技術也被逐步推廣到臨床應用中。為了解內蒙古自治區醫療機構結核病相關實驗室檢測開展情況，2015年7—11月，內蒙古自治區感染性疾病醫療質量控制中心(分管于內蒙古自治區第四醫院，簡稱“質控中心”)在自治區衛生與計劃生育委員會(簡稱“衛計委”)的指導下，組織開展了全區二級以上醫療機構實驗室結核病相關檢測項目開展情況調查，為進一步確立與調整結核病防控策略提供基礎資料。

資料和方法

1.資料與來源：本次調查由內蒙古自治區感染性疾病醫療質控中心組織專家設計調查內容及填報說明，由自治區衛計委發文通知全區醫療機構在www.idqcc.org (國家衛生計生委感染性疾病質控中心)網站于2015年7月至11月進行數據上報，各單位的數據經后臺轉發至質控中心專職人員進行數據質控，對填報數據超過同級同類醫療機構均值±20%的單位，由質控人員直接聯系填報人進行確認或校正。調查覆蓋全區12個盟市的265家二級以上醫療機構(醫療機構數量數據來源于內蒙古自治區衛計委《2014年3月全區醫療服務情況》)。本次調查共發放265份調查問卷，收回154份有效問卷，總體應答率為58.1%(154/265)，其中三級醫院82.0%(41/50)、二級醫院52.6%(113/215)。傳染病醫院共8家，全部應答調查。

2.被調查醫院的類別與規模：包括被調查醫院的級別(二級醫院和三級醫院)和類別[綜合醫院(簡稱“綜合”)、民族醫院(簡稱“民族”)、傳染病醫院(簡稱“傳染”)和其他性質醫院(簡稱“其他”，如婦幼、骨科、皮膚、眼科等專科醫院]。

3.2014年被調查醫院實驗室開展結核病相關檢測項目：(1)抗酸桿菌涂片鏡檢：抗酸桿菌涂片鏡檢方法已經使用百余年，由于其操作簡便、快速、特異度高、經濟費用低，在結核病控制工作中應用最為廣泛，但其敏感度較低。(2)結核分枝桿菌培養檢測：包括傳統固體培養和液體快速培養。傳統固體培養敏感度高于抗酸桿菌涂片鏡檢，且價格較低廉，但檢測周期長，耗時約4～8周。液體快速培養如MGIT 960檢測系統具有快速、自動化程度高、適用標本廣、陽性率高，以及可以對包括吡嗪酰胺在內的抗結核藥物進行藥敏試驗檢測等優點，但因價格昂貴，目前我區尚未開展MGIT 960液體快速培養。(3)對結核分枝桿菌的藥敏試驗測定：采用比例法。(4)結核分枝桿菌分子生物學檢測：隨著分子生物學技術和結核分枝桿菌基因組學的發展，多種利用核酸檢測技術診斷結核病的方法被建立[1]，相較于傳統檢測方法具有更高的敏感度和特異度，能夠在數小時內快速、簡便地完成檢測。目前，常見的方法有全自動實時熒光定量PCR病原體快速檢測系統(GeneXpret)、Affymetrix Genechip基因芯片系統、線性探針技術(line probe assay，LPA)、RNA恒溫擴增實時檢測技術(simultaneous amplification and testing，SAT)、環介導等溫擴增技術(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)和熒光PCR熔解曲線法。(5)γ干擾素釋放試驗：包括結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)和全血干擾素試劑檢測(quantiFERON-TB gold, QFT-G)，屬于結核病免疫學檢測，可以視為結核菌素試驗的“升級版”，能夠較好地識別出結核感染者，不受卡介苗接種和絕大多數非結核分枝桿菌感染的影響，在結核病負擔較低的發達國家，主要用于結核病預防性治療策略下的感染者篩查；但因其無法識別出活動性結核病，且價格較高，在結核病高負擔國家還不能取代結核菌素試驗。遺憾的是許多臨床醫生對此項檢查的認識存在誤區，不能正確運用和評價該項檢測，誤將γ干擾素釋放試驗陽性視作診斷活動性結核病的依據，導致誤診誤治。

4.被調查醫院實驗室2014年開展結核病相關檢測數量：統計被調查醫院2014年實驗室上述檢測項目實際開展的項目及數量情況。

5.統計學分析：應用Epi Info 3.5.1軟件輸入記錄數據并進行統計學處理，計數資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1. 二、三級醫療機構實驗室結核病相關檢測項目開展情況：三級醫院各檢測項目的開展率均優于二級醫院，41家三級和113家二級醫院抗酸桿菌涂片鏡檢、MTB改良固體培養、分子生物學檢測、γ干擾素釋放試驗開展率的差異均有統計學意義(P值均<0.05)。8家傳染病醫院(三級5家，二級3家)結核病相關檢測項目開展情況較好，均開展了抗酸桿菌涂片鏡檢，7家開展了結核分枝桿菌改良固體培養，3家開展了分子生物學檢測，6家開展了γ干擾素釋放試驗。詳見表1，2。

2.綜合與非綜合醫療機構實驗室結核病相關檢測項目開展情況：非綜合醫院(47家，含8家傳染病醫院)結核分枝桿菌改良固體培養開展率(23.4%，11/47)優于綜合醫院(107家，含提供綜合醫療服務的民族醫院28家)(9.3%，10/107)，差異有統計學意義(P<0.05)。抗酸桿菌涂片鏡檢、分子生物學檢測和γ干擾素釋放試驗開展率的差異無統計學意義(P值均>0.05)，詳見表3。

3.不同級別與類別醫療機構實驗室結核病相關檢測的檢測數量：雖然不同級別與類別醫療機構就診患者量、檢測需求、實驗室配置等不同，但仍可以看出不同醫療機構醫療側重點的不同，進行統計學分析缺乏價值。綜合醫院結核分枝桿菌改良固體培養全年檢測數量僅70份，進一步體現出此項檢測工作開展并不理想。詳見表4。

討 論

中國是全球結核病高負擔國家之一，2013年內蒙古自治區結核病流行病學抽樣調查結果顯示，我區肺結核疫情遠高于全國及西部地區的平均水平；同時，內蒙古地區結核病耐藥問題也十分突出[2]。但是作為呼吸道傳染病，相對于較高的患病率和耐藥率，患者發現卻并不充分，結核病診斷延遲現象比較常見，導致結核病特別是耐多藥結核病(MDR-TB)在人群中的傳播不能及時被阻斷，給結核病疫情控制帶來很大的難度。已有研究證實，絕大多數正在接受治療的肺結核患者，在治療前已經造成了結核分枝桿菌在社區一定人群中的傳播[3-7]。因此，提高患者發現率，做到早期診斷，特別是對MDR-TB的早期診斷，是結核病防控工作的重要環節。

表1 2014年內蒙古自治區實驗室結核病相關檢測項目在不同級別、類別醫療機構中的開展情況(家)

注“其他”指婦幼、骨科、皮膚、眼科等專科醫院

表2 2014年內蒙古自治區實驗室結核病相關檢測項目在二、三級醫療機構中的開展情況

注括號外數值為“醫療機構數量(家)”，括號內數值為“構成比(%)”

表3 2014年內蒙古自治區實驗室結核病相關檢測項目在綜合與非綜合醫療機構中的開展情況

注括號外數值為“醫療機構數量(家)”，括號內數值為“構成比(%)”

表4 2014年內蒙古自治區實驗室結核病相關檢測項目在不同級別與類別醫療機構中的檢測數量(份)

注“其他”指婦幼、骨科、皮膚、眼科等專科醫院

實驗室病原學檢測是結核病患者最主要和最可靠的發現手段。內蒙古自治區現有結核病實驗室診斷體系與全國總體情況基本相同[8]，主要包括三大類型：一是結核病防治系統內的結核病實驗室體系，這類實驗室設備較完善，基本能夠開展相應層級的實驗室檢測，有一定工作基礎；二是結核病專科醫院的結核病實驗室，這類實驗室絕大多數可以進行涂片鏡檢、分離培養和藥敏試驗等較為全面的細菌學檢查，部分結核病專科醫院還能夠開展結核分枝桿菌分子生物學檢測；三是綜合醫療機構的結核病實驗室，可以開展的檢測項目有限，而且未被納入結核病實驗室質量控制體系，實驗室檢測人員也較少參加結核病相關培訓和學術活動。可以看出，前兩類實驗室檢測能力相對較強一些。本次調查中的8家傳染病醫院有6家是結核病專科醫院性質，其中4家為結核病專科醫院與結核病防治所合署辦公，也就是通常所說的“院所合一”。調查結果顯示，傳染病醫院開展項目較為齊全。

由于結核病缺乏特異的臨床表現，患者發病后絕大多數首診于綜合醫院或基層醫療機構，而并非結核病專科醫院和結防機構。根據2010年全國結核病流行病學抽樣調查報告，93.1%的有肺結核臨床癥狀者首診單位是綜合醫院、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生所(社區衛生服務站)和私人診所等各種醫療機構，首診于結核病防治機構(簡稱“結防機構”)者僅占6.9%[9]。結核病專科醫院和結防機構的結核病患者絕大多數來源于其他醫療機構的推薦與轉診。在這些被初篩為結核病的患者中，極少有病原學診斷依據者，更多的是依賴特異性不強的影像學檢查和臨床表現。相當一部分結核病初期患者，在沒有病原學依據的情況下被診斷為“肺部感染”，首先給予包括氟喹諾酮類藥物在內的抗生素治療，雖然臨床癥狀得到一過性緩解，但患者最終明確結核病診斷將被延遲到病情反復甚至加重時。

醫療機構參與不足是制約我國結核病控制的因素之一[10]。本次調查顯示，綜合醫療機構及其他各類醫療機構實驗室結核病相關檢測項目開展不足，新技術未得到推廣使用，對結核病患者的早期診治貢獻偏低。《結核病防治管理辦法》明確了非結核病定點醫療機構在結核病防治工作中應履行的職責[11]。但是目前醫療機構實驗室實際運行情況顯示，非結核病定點醫療機構難以配合完成其疫情報告、結核病患者和疑似患者轉診的工作任務。本次調查顯示，1家三級綜合醫院、30家二級綜合醫院未開展抗酸桿菌涂片鏡檢。結核分枝桿菌培養則主要在三級傳染病院開展，綜合醫院只有9家開展結核分枝桿菌培養，全年檢測數量僅70份。結核分枝桿菌分子生物學檢測也以傳染病醫院開展為多，特別是GeneXpert具有快速、簡便、陽性率高及判定利福平耐藥等優點[12-13]，備受臨床醫生的青睞，但由于部分檢測設備與試劑來自全球基金等項目，在項目結束后，所用試劑供應及檢測均未能納入醫保報銷范圍等問題，直接影響了此項技術的臨床使用。在21家三級綜合醫院中，僅3家開展了結核分枝桿菌分子生物學檢測，全年檢測數量不足500份。γ干擾素釋放試驗是三級綜合醫療機構唯一檢測數量超過傳染病醫院的項目，間接提示這類醫療機構有大量結核病可疑者需要通過實驗室檢測技術做出鑒別診斷。一些醫療機構雖然能夠開展結核病相關檢測，但全年檢測量很少甚至為零。總體上，三級醫院開展結核病實驗室檢測情況優于二級醫院；含8家傳染病醫院在內的非綜合醫院結核分枝桿菌改良固體培養開展率優于綜合醫院，差異有統計學意義。傳染病醫院結核病相關各項檢測開展良好，表現在開展項目較為齊全，新技術得以推廣應用，盡管由于傳染病醫院總數僅8家，影響了與其他類別醫療機構間相關數據的統計學分析，但仍然可以從一個側面反映出在結核病的診治過程中，傳染病醫院依舊承擔著不可替代的重任。

綜上，我區醫療機構無論是結核病相關檢測項目還是檢測數量，以及新技術應用等各個方面，均不能滿足臨床上結核病患者發現的需求，難以實現《“十三五”全國結核病防治規劃》提出的“肺結核病患者病原學陽性率達到50%以上的目標”[14]。為了提升醫療機構結核病實驗室診斷能力，一方面要將已經開展抗酸桿菌涂片鏡檢與結核分枝桿菌培養等常規檢測的醫療機構納入國家結核病實驗室質量控制體系，提高檢測數量和質量；另一方面要加快結核病新診斷技術成果的轉化，應鼓勵醫療機構根據自身情況引入新的快速檢測技術以滿足臨床工作的需求。省級(自治區級)結核病參比實驗室具有相關技術儲備和管理經驗，應該為醫療機構結核病實驗室的能力建設發揮引領與指導作用，做好技術服務與支持。同時，衛生行政部門應協調醫療保障部門，將這些新技術納入醫療保險支付范圍，以利于將結核病患者發現的“關口前移”。

已有文獻報道了全國及部分省市結核病防治人力資源狀況[15-19]，也有文獻涉及結防系統結核病實驗室人力資源和實驗室服務能力[20-22]，但在全省(直轄市、自治區)范圍內對各級各類醫療機構實驗室結核病相關檢測開展情況進行調查尚未見報道。本次調查對我區二級以上醫療機構結核病實驗室服務能力做了摸底，有助于找出結核病防治工作中的薄弱環節，并在今后的工作中著力予以加強。

此項工作尚存在以下不足之處：一是未對結核病實驗室的人力資源進行調查，而實驗室人員的學歷構成、受培訓情況、工作年限和工作量等對于實驗室整體水平有著非常重要的影響[20,23]。二是調查內容不夠細致，如沒有把各醫院呼吸科、感染科、風濕免疫科等結核病患者較為集中的科室的數據單獨采集；檢測項目分類也有待細化。三是沒有對結核病實驗室布局、生物安全設施與設備進行調查，而實驗室生物安全既關乎醫務人員和科研工作者的個人健康，也關乎環境是否被結核分枝桿菌污染等問題[24-25]。四是一些醫療機構沒有響應本次調查；部分上報的數據質量不高。另外，由于數據收集是網上實時操作的，因操作者經驗所致影響了及時收集到一些有用數據，對此，我們將在今后的工作中加以彌補。

綜上所述，醫療機構是發現結核病患者的前沿陣地，但就目前醫療機構實驗室結核病檢測能力而言，難以為結核病患者早期發現提供足夠的技術支撐，這是導致患者發現不及時、診斷延誤的重要原因。因此，提升醫療機構特別是綜合醫院實驗室結核病診斷能力，筑牢結核病患者發現的“第一道防線”，對于結核病疫情控制顯得十分重要。

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