“兩保合一”來了，“三保合一”還遠嗎

“低水平廣覆蓋”凸顯“不充分”

社會醫療保險制度的公平原則是按支付能力籌資，按需要利用醫療衛生服務；設置自付的目的是減少道德風險，而不是為了增加籌資來源。我國城鄉居民醫保為大多數參保人提供了較好的風險保護，但由于自付水平較高導致貧困人口從制度中受益較少。可持續性方面，固然整合后基金抗風險能力提高，但自愿參保原則和籌資機制不成熟仍是影響持續性的關鍵因素。

主流觀點認為，整合城鄉居民醫療保險是實現城鄉享有公平的醫療保障權、促進醫療保障制度內在效率提高的理想選擇。筆者認為，我國醫療保障制度的公平問題并非城鄉之間的制度分割，而是“低水平、廣覆蓋”階段的“發展不充分”問題，典型的表現是災難性衛生支出發生率、因病致貧率、因病返貧率仍然較高。城鄉居民醫保制度整合的實踐可以看出，其在減少重復參保、降低管理成本等方面取得了明顯成效，但未解決此前的短板即發展不充分問題，有些地區甚至出現醫保基金農村逆向補貼城市的現象。

因此，在實現全國范圍內“兩保合一”后，短期內，應優化制度整合的相關策略；長期來看，則應考慮“三保合一”的戰略問題，進一步整合職工醫保和居民醫保，建立統一的基本醫療保險制度，讓全體國民能夠獲得均等、高水平的醫療保障待遇；籌資與個人和家庭的收入相關，保障待遇與收入、就業、年齡、居住地等無關。

強化醫療救助和健康扶貧制度

當前，城鄉醫療救助制度已經覆蓋重點救助人群（特困供養和低保家庭）、低收入家庭、因病返貧重病患者三大群體，既有通過資助參保并提供醫療救助補償來保護弱勢群體的制度設計，亦有防范全人群災難性醫療衛生支出的內容。在基本醫保補償水平短期內無法提高到理想值的情況下，加強醫療救助制度有助于改善全民醫療保障制度整體的公平性。但受限于籌資水平，當下的醫療救助制度未能充分發揮應有作用。因此，建議建立穩定的醫療救助籌資增長機制，例如年籌資總額占基本醫保基金的10%，并逐步去除起付線、封頂線等保險化的制度設計，實現與家庭實際醫療支出相掛鉤的精準救助。

另外，需要建立健康扶貧長效機制。健康扶貧的內涵是通過對貧困人口和致貧相關健康因素進行干預，提高貧困人口的健康水平，降低因健康造成的貧困發生率。通過建立兜底保障機制，對個人自付醫療費用“封頂”，徹底解決農村建檔立卡貧困人口的看病就醫問題，是2020年完成脫貧攻堅任務的理想策略。但貧困與健康是長期問題，還需要更加完善的制度設計。應考慮健康扶貧政策與醫療救助制度的融合，建立起長效發展機制。

穩定籌資增長機制

目前，城鄉居民醫保籌資采用城鄉統一的單一標準，便于操作，但不符合累進性的籌資公平原則。

這種“社區費率”的原則在國際上非正規就業人口的保險籌資中也有采用，但我國城鄉居民收入水平差異較大，以省為單位統一籌資標準公平性較差。可以把“社區”的范圍縮小到縣、甚至是鄉鎮，在“社區”的基礎上確定與當地人口可支配收入固定比例的籌資標準。保費的財政補貼部分，應建立與經濟增長和居民收入增長相關聯的機制，增長速度若低于衛生費用增長幅度則不可持續或會影響保障水平。

建立風險調整機制

多數地區在提高醫保基金統籌層次的過程中采取“市級統籌、分級管理”的辦法，并建立“基金調劑”制度。市級統籌基金管理的核心是實現基金在更大范圍內統籌調劑使用，目的是打破原有低層次統籌范圍內基金封閉運行、自求平衡的狀況，通過擴大基金互助共濟和風險分擔的范圍，增強基金抗風險能力，力求實現基金使用公平性及效率最優的目標。

由于老齡化、疾病譜、醫療條件、就醫習慣等差異，各縣（區）的醫療風險是不同的，即使是經濟發展水平接近的縣（區）在同一補償標準下基金超支風險也會不同。簡單的基金調劑制度對于實際醫療風險高的縣（區）是不公平的，而且可能造成資源配置的更加不合理。如若僅是簡單的基金風險池整合或建立調劑金，而沒有基于參保居民的醫療需要建立科學的風險調整機制，醫保整合的公平和效率目標很難實現。

建議在建立風險調整機制的基礎上提高統籌層次。可利用人口統計學信息（年齡、性別、居住地）、歷史醫療數據（過去的醫療費用、藥方和診斷資料）等信息建立風險調整機制。事實上，現有的信息化水平，已能夠支持建立風險調整模型，而隨著以人為本的一體化衛生服務體系建立和健康大數據的發展完善，可以引入更多的參數。

推動按常住地參保

按照常住地參保，是城鎮化、戶籍制度改革的應有選擇。長期外出務工并建立穩定勞動合同關系的人員，應當依法參加職工醫保并享受相應報銷待遇；投靠子女的老年人和其他參加城鄉居民醫保的異地長期居住人員，可依據《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉居民醫保，享受相應待遇。

城鄉居民醫保按常住地參保的一個挑戰是會加大流入地城市的財政補貼壓力，應對策略可考慮“錢跟人走”，即中央財政對此類人員的補貼劃撥到流入城市。

協同開展支付方式改革

支付方式改革是醫保改革乃至醫藥衛生體制改革的關鍵環節。總額預算下的多種支付方式，使得醫院從價格成本差值積累產生收入的動機發生轉變。為達到機構的財務平衡，其管理目標不再是實現利潤最大化，而是在一定總額下的服務水平、服務量、服務質量和安全等多維度下的成本最小化。支付制度改革得當，能夠提高基金使用效率，給制度整合帶來紅利，同時也能促進公平。例如，國家衛生健康委員會的C-DRG試點改革方案，實現了全人群同病、同治、同質、同價，比按項目付費機制下差異化的醫療服務提供更符合醫學倫理，更符合基本醫療保障制度的公平原則。

無論是支付方式改革還是薪酬制度改革，其實質應指向醫生行為，重建激勵機制。激勵機制無法傳遞到醫生層面，改革目標就無法實現。

城鄉居民醫保整合之路

2016年，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出城鄉居民醫保“六統一”要求。

到2017年年底，全國大部分省份對制度整合作出了總體部署，大部分地市級統籌地區出臺了制度整合實施方案。

2018年，黨和國家深化機構改革，成立國家醫療保障局。近日，國家醫保局、財政部、人力資源和社會保障部、國家衛生健康委員會聯合印發的《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》明確提出，2019年全面啟動實施全國范圍內統一的城鄉居民醫保制度。