胡浩宇中西醫結合診治眩暈經驗

段瑞娟何壁徐寅胡浩宇（指導）

胡浩宇，中西醫結合主任醫師，碩士生導師，金華市名醫，從事臨床、教學、科研工作30多年，擅長中西醫結合神經內科、神志病科疾病的診治，形成了其獨特的診療思路。現將其中西醫結合診治眩暈經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫將眩暈歸屬于“目眩”、“眩冒”、“暈厥”等范疇，其病因病機復雜，歷代醫家從風、火、痰、瘀、虛、七情六淫等方面進行闡釋[1]。現代醫學認為，眩暈是一種運動性或位置性錯覺，見于神經內科、耳鼻喉科、外科、精神心理科等多個學科，研究[2-5]表明，精神心理障礙者可出現類似前庭障礙的頭暈癥狀。胡老師指出因過度焦慮、驚恐發作而發眩暈者日漸增多，因此詳查病因時應注重心理、情志因素；該病中醫以疏肝理氣為主，西醫予抗焦慮治療，中西結合治療基礎上配合情志心理療法、中醫五行音樂治療，療效較好。

2 診治特點

2.1 注重心理、情志因素 胡老師發現臨床部分患者除眩暈外，常伴緊張不安、過分擔憂、睡眠障礙、胸悶不舒等癥狀，且反復發作，眩暈多發生在情志擔憂、恐懼，相對密閉的場合。進一步詳查病史后，了解到此類患者多因個人成長、社會關系、疾病困擾等存在巨大心理壓力。中醫“形神合一”是情志致病的理論基礎[6]，并指出強烈的、持久的情志刺激，引起臟腑功能失調，氣血逆亂，上逆于巔頂，發為眩暈。因此，在眩暈的診斷中對于心理因素引發的眩暈注意識別，合理應用輔助檢查，結合焦慮自評量表（SAS）[7]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]等進行評估，避免誤診誤治。

2.2 中西合參 鞏固療效

2.2.1 西藥治療 眩暈病因復雜多樣，臨床中常診斷“腦供血不足”、“頸性頭暈”、“前庭周圍性頭暈”等，在應用擴張腦血管、活血化瘀、營養神經等對癥治療同時，胡老師常配合抗焦慮藥物干預，予氟哌噻噸美利曲辛、鹽酸帕羅西汀等，通過增加突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺、多巴胺水平[9]，穩定患者情緒，恢復自主神經功能，改善眩暈等癥狀。對于睡眠障礙患者，輔以阿普唑侖抗焦慮、鎮靜催眠。

2.2.2 中醫以疏肝理氣為主 “七情之病必由肝起”，眩暈伴焦慮、驚恐，或僅由情志因素致眩者，皆與肝主疏泄，調暢氣機及情緒的作用密切相關。胡老師認為，憤滿惱怒躁急，致肝氣升發太過，上逆于頭目；且“肝體陰而用陽”，內寄相火，易動風化火，日久則耗傷肝陰，使疏泄失司，肝陽上亢，陽升風動，清明失守，發為眩暈，即所言“肝體愈虛，肝用愈強”。胡老師方中常用柴胡、郁金、青皮等疏肝行氣解郁，郁解則火無以化；川楝子、山梔子、野菊花清泄肝火；天麻、鉤藤、龍齒平肝潛陽祛風。胡老師強調以疏肝為主，不可過于伐肝，配合當歸、白芍、木瓜等柔肝，女貞子、鹿角膠、制黃精、玉竹滋腎陰以養肝陰。因肝郁日久易克脾犯胃，脾失健運則津液輸布失司，氣機郁結則血行不暢，痰瘀互結，蒙蔽清竅，致頭暈纏綿不愈，配合白術、茯苓、水蛭、赤芍等健脾化濕、活血祛瘀。

2.2.3 兼補腎健腦 安神定志 眩暈病位在腦竅，與肝關系密切，究其本在腎。腎藏精生髓充腦，長期受焦慮、郁怒、驚恐等情志刺激，驚則神傷，恐則精卻，腎陰耗傷，髓海失充，精明之府失司，發為眩暈；腎精虧損，無以濟心，則心火亢盛，心神被擾，出現煩躁焦慮、失眠、心悸等癥狀。故胡老師運用熟地、何首烏、益智仁等補腎填精充腦滋養先天，同時配伍遠志、茯神、夜交藤、龍骨等交通心腎，酸棗仁、合歡皮、石菖蒲等解郁安神；并加入澤瀉、茯苓、木香等行氣化濕以防諸滋膩藥物妨礙脾胃，共奏神御志安，防止眩暈復發。

2.3 情志心理治療 胡浩宇老師始終尊崇“心身合一”的思想，對伴有情感障礙的患者，在藥物治療的基礎上，給予情志心理治療。主要有：（1）情志調理：主要通過釋疑、暗示、開導等方法解除患者心因性刺激，通過改變內外環境來宣泄或轉移患者憂愁焦慮、驚恐等不良情感。鼓勵其培養多方面的興趣愛好，如練書法、氣功、打太極、瑜伽等來陶冶情操，豐富精神生活，并進行適度有氧鍛煉，如跑步、游泳等，達到“血脈和利，精神乃居”的心境。（2）認知行為治療：認真傾聽患者傾訴，通過安慰、鼓勵的言語減輕患者對疾病的緊張、焦慮情緒，運用專業知識向患者詳細解釋精神疾患引發軀體癥狀的機制，糾正患者的不合理認知，幫助患者重建信念，樹立積極的生活態度。

2.4 中醫五行音樂治療 中醫五行音樂治療[10]是針對病癥發生的臟腑、經絡結合陰陽五行之間的相生相克關系，通過五音（宮商角徵羽），影響五臟及五志，調節氣血，舒暢情志，緩解焦慮、緊張情緒。多選用角調、羽調、商調，以疏肝理氣，滋水涵木等，選用《江河水》、《平沙落雁》、《花好月圓》、《秋風清露》等樂曲，每天聆聽2次，每次30min，適宜音量維持在30dB，2周為1個療程。播放音樂時鼓勵患者進行自由情景聯想并盡量使全身處于放松狀態，通過多臟調節，達到心身平衡。

3 典型病例分析

患者，王某，女，63歲。主訴“反復頭暈10余年，加重伴肢體酸痛1個月”。現病史：患者于10年前無明顯誘因突發頭暈，視物旋轉、模糊，耳鳴，惡心、嘔吐，乏力。此后上述癥狀基本每年發作1～2次。至多個醫院就診，曾診斷為：椎基底動脈供血不足、頸性眩暈、腦供血不足、位置性眩暈等，治療后癥狀未緩解，為進一步診治，轉至我院。病來胃納差，睡眠欠佳，以入睡困難為主，大便干，小便無殊，消瘦，體質量減輕約4kg。體檢：神清，精神軟，神情焦慮，雙眼眼球水平震顫，余未見明顯陽性體征。舌紅，苔黃膩，脈弦數。輔助檢查：血生化、顱腦CT等輔助檢查未見明顯異常。腦電圖：輕度異常。焦慮自評量表：中度焦慮。與患者及家屬進一步詢問交談中得知患者為高齡產婦，自產下女兒后，一直非常擔心孩子會出安全、健康問題，精神高度緊張，經常難以入睡，平素易煩躁，心情不暢時頭暈加重。西醫診斷：急性焦慮發作。西藥予鹽酸帕羅西汀20mg口服1天1次、阿普唑侖片0.4mg口服，每晚1次。中醫診斷為眩暈，證屬肝陽上亢，治以疏肝平肝，滋陰清火。擬方：柴胡9g，郁金 10g，天麻 12g，鉤藤（后下）、石決明（先煎）、梔子各10g，黃芩12g，生白芍、木瓜各9g，旋復花10g（包煎），桑葚 25g，牛膝 12g，酸棗仁 20g，合歡皮 15g，夜交藤10g，大棗3枚。7劑。囑暢情志。二診：患者訴眩暈明顯減輕，訴夜寐欠佳，難以入睡，胃納一般，大便稀，小便無殊，舌紅，苔薄黃，脈弦數。前方去旋復花、石決明，加茯苓15g，炒白術10g，木香9g。7劑。三診患者情緒明顯好轉，但勞累后仍覺腰腿酸痛，飲食睡眠明顯改善，二便無殊，舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦。上方去天麻、鉤藤、生白芍、白蒺藜，加杜仲12g，女貞子、鹿角膠、何首烏各10g。四診患者訴眩暈未再發，精神狀態可，舌淡，苔薄白，脈弦。繼續原方鞏固1個月。心理治療：在心理咨詢過程中，胡老師認真傾聽患者的苦惱，富于技巧性的觀察、詢問及分析，通過認知行為治療糾正患者不合理信念，重建積極的生活態度。予情志調理，鼓勵、支持患者發展興趣愛好，結合放松訓練及中醫音樂治療，以達心身平衡。七診后患者情緒明顯改善，眩暈等癥狀未再發，焦慮自評量表28分，匹茲堡睡眠質量指數5。隨診3年。未再發。

按：該患者平素急躁易怒，致肝陽偏亢，日久則耗傷肝陰，陰不制陽，亢極則化為風火，上擾清竅，發為眩暈，肝火擾動心神則不寐，肝病橫逆犯脾，則惡心、嘔吐、納差。初診以疏肝解郁，平肝瀉熱為主。方中柴胡、郁金、梔子、黃芩等疏肝瀉熱；清瀉肝火之藥多性寒涼，故投大棗以顧護脾胃；“天麻為治風之神藥”，與鉤藤、石決明共奏平肝熄風，清利頭目之效；生白芍、木瓜補肝陰，助肝用；合歡皮、酸棗仁等解郁養心安神。二診患者眩暈減輕，大便稀，因肝失疏泄，脾氣運化失常，在疏肝解郁，條暢情志基礎上，健脾固本。復診根據患者年齡、肢體酸痛等癥狀，胡老師指出“乙癸同源”，肝陰虛日久累及腎陰，調方注重益腎補腦，加入杜仲、女貞子、鹿角膠使清陽上升，腦竅得養，神御志安，防止眩暈復發。