林欽甫分期辨治擴張型心肌病經驗

王麗萍 王春林

林欽甫為衢州市名中醫，師從浙江省名醫葉伯敬、龔香圃先生，從醫六十載，精研醫典，治學嚴謹，學驗俱豐，年逾八旬，仍臨證授業解惑，精勤不倦。筆者有幸跟師多年，受益良多，今將吾師林欽甫先生辨治擴張型心肌病經驗簡介如下，以饗同道。

1 對擴張型心肌病的認識

擴張型心肌病是以全心擴大和心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心肌疾病。其臨床表現以進行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死為基本特征，可見于病程中任何階段，至今尚無特異性的治療方法，臨床上對其治療的主要目標在于改善癥狀、預防并發癥和阻止或延緩病情進展、提高生存率等[1]。中醫無“擴張型心肌病”病名，根據癥狀表現，相關文獻最早見于《黃帝內經》。《靈樞·脹論》有“心脹者，煩心，短氣，臥不安”的記載。《素問·痹論》謂：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”指出該病咳喘憋悶，心前區擴張的典型特點。臨床根據其癥狀歸屬中醫“悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等病證范疇[2]。

2 病因病機

“邪之所湊，其氣必虛。”林老師認為，該病發病根本原因在于心氣虧虛。氣是構成人體的最基本物質；心主血脈，只有心氣充沛，才能統帥血液貫行周身。若心氣虧虛，六淫邪毒乘虛而入，傳入于脈，內舍于心，心氣耗散，運血無力，血行不暢乃至血停成瘀，瘀血形成，致脈道不利，心脈瘀阻。氣為陽之漸，病程日久，氣損及陽，易致心陽虛衰。陽虛無以化氣，不能蒸化水液，故可致水飲內停。林老師認為，水飲內停根本原因在于心陽虛衰，不能化氣行水，而停為水邪。隨著病情發展可至陰陽兩虛。故該病屬本虛標實之證，其中以心氣不足、心陽虛衰為本，水飲、瘀血病理因素為標，涉及到肺、脾、腎諸臟。

3 分期論治

林老師認為，該病臨床癥狀較多，應分清主次，明辨病機，參透病證，依據其臨床表現、疾病所處階段，以及涉及臟腑的不同，分期論治，方能有好的治療效果。

疾病初期以心肺氣虛為主，瘀血、水飲等病理產物皆不顯，故治療以補益心肺之氣為主。心主血脈，主藏神；肺朝百脈，主氣，司呼吸。疾病初期往往因患者素體虧虛或外感、內傷、勞倦等耗傷心肺之氣，上焦之氣虧虛，則統攝宗氣不利，出現氣促、心悸、疲乏力、短氣自汗、呼吸不暢、唇舌色黯、舌淡、苔薄、脈結代等心肺氣虛之證。治療上林老師補氣藥首選黃芪、人參。黃芪性溫，能補氣升陽、利水消腫；正如《醫學衷中參西錄》云：“黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。”人參大補元氣、固脫安神；另常加五味子斂肺氣、納腎氣、寧心安神，桔梗載藥上行，小劑量柴胡、升麻升舉陽氣。常用方劑有升陷湯、玉屏風散、生脈散等。

疾病中期以心脾腎陽（氣）虛為主，水飲內停，總為本虛標漸實，治宜補中有攻。“心氣根于腎氣，心陽賴腎陽之溫煦”，脾為后天之本，氣血生化之源，心腎陽氣虛，不能溫煦脾胃，而致運化失權，濕濁內蘊，營血不足；脾胃虧虛，氣血不足，使心失濡養，心腎陽氣虛衰更甚。脾腎陽虛，陰寒內生，則畏寒肢冷；心陽不振，則心悸乏力；腎虛不化則尿少水腫，甚則凌心射肺，而見心悸怔忡，咳逆倚息不得臥，咳吐泡沫痰。治以益氣溫陽，健脾利水為主，方可選防己黃芪湯、五苓散、苓桂術甘湯、實脾飲和真武湯。以氣虛水停為主則可選用補中益氣湯或四君子湯合防己黃芪湯、苓桂術甘湯；若有脾陽虛常加干姜、桂枝等藥，方可選人參湯、甘草干姜湯合五苓散或實脾飲；脾腎陽虛則可選用附子理中湯合五苓散，甚至真武湯，痰濁偏盛可加用二陳湯燥濕化痰。

疾病晚期以心腎陽虛為主，水瘀互結，隨著病情進展，正氣愈虛，而邪氣愈盛，為本虛標實，治則攻補兼施。此期已至終末期，心腎陽氣漸衰，陽氣衰弱日久，無以鼓動血行，則瘀血內生；陽虛無以化氣行水，則水飲內停，水瘀互結，使病情更加復雜。臨床可見心悸怔忡、畏寒肢冷、喘息氣短、尿少水腫、舌淡胖或伴瘀點瘀斑、脈沉細澀等癥狀，治以溫陽化瘀利水為法，方選真武湯合五苓散加丹參、川芎、三七、降香、當歸、失笑散等。針對心腎陽衰，林老師認為，非附子、干姜、肉桂莫屬，附子補腎陽益心火、溫腎暖脾，干姜溫中散寒、回陽通脈，附子性走而不守，干姜性守而不走，兩藥相配，共奏溫陽散寒之功；肉桂補火散寒、溫經通脈；針對水飲內停，予五苓散，病常加葶藶子、北五加皮等。桂枝辛溫，歸心、肺、膀胱經，兼具溫陽化氣、行氣利水之功。茯苓、豬苓、澤瀉之類利水消腫、滲濕健脾寧心，利水而不傷陰；葶藶子可瀉肺平喘、利水消腫；北五加皮則能補肝腎、利水消腫。若久病陰陽兩虛，可予全真一氣湯。

林老師認為，該病治療應以益氣溫陽、化瘀利水為基本治療原則，此外還應根據患者虛實的偏盛偏衰，以及水停、血瘀的嚴重程度辨治論證。如咳喘甚者加葶藶大棗瀉肺湯，以及瓜蔞、薤白，并加蘇子瀉肺平喘；肢體浮腫、脘腹脹滿者加參苓白術散；腎陽虛明顯者酌情加淫羊藿、菟絲子、仙茅等；浮腫尿少、四肢厥冷、脈微欲絕者屬心腎陰陽俱虛，以四逆湯回陽救逆。此外，有些擴張型心肌病患者長期應用利尿劑會在一定程度上導致氣陰兩虛，當患者出現陰虛癥狀時需酌情加麥冬、五味子、石斛等。

4 典型病例

沈某，男，64歲，近日因勞累后面部及四肢出現浮腫，胸悶氣急就診，納呆，二便不暢，精神萎靡，肢冷，咳嗽痰白稀，舌淡苔薄白膩，脈遲細弦。體格檢查：體溫 35.2℃，脈搏 48次/分，呼吸 22次/分，血壓120/80mmHg。胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，兩下肺明顯，雙肺可及濕羅音，心律齊，心尖區及3/6收縮期吹風樣雜音，胸片示心臟外形擴大。B超示雙側胸腔積液，右側72mm液性暗區；左側71mm液性暗區。既往擴張型心肌病病史2年，曾因心源性胸腔積液多次住院，經改善心功能、抽胸水等治療，胸腔積液一直未完全吸收。患者證屬心脾陽氣虛弱，水飲不化，痰濁內生。治當振奮心陽，溫陽化水。方選苓桂術甘湯、蘇葶大棗瀉肺湯、防己黃芪湯、二陳湯加減。方藥炙桂枝、焦白術、澤瀉、蘇子、葶藶子、陳皮、半夏各10g，茯苓、薏苡仁、木防己、生黃芪、丹參各15g，炙甘草3g，白芥子5g。服10劑后顏面部及四肢浮腫消退，胸悶氣急已減，痰減，納食增加，二便通暢，面色轉潤，仍有肢冷，舌淡苔薄白，脈遲細弱。病已轉機，上方加附片5g，細辛3g。繼續服用20劑后，面色紅潤，胸悶氣急已除，二便正常，胃納佳，肢體不冷，心率65次／分，舌質淡紅，苔薄，脈細。B超復查左側少量胸腔積液約3mm液性暗區。上方繼續服用10劑后B超復查顯示雙側胸腔未見明顯暗區。再擬益氣養血溫陽健脾之方，方用桂枝、炙甘草、木香各5g，焦白術、茯苓、半夏、陳皮、當歸、黨參各10g，砂仁3g，炙黃芪30g，炒白芍15g。隨訪一年，患者胸水未見復發，精神狀態良好，睡眠、飲食正常，且能操持一般家務。

按：此例為心脾陽氣虛弱兼水飲痰濁內生，屬疾病中期。心脾陽虛，氣化無力，水飲內停，停于四肢則肢腫，停于胸脅則發為懸飲，水飲上迫于肺則胸悶氣急；脾陽不足，運化失司，水濕內生則納呆、二便不暢，溫煦不足則肢冷；脾為生痰之 源，脾虛痰濁內生則咳嗽咳痰；心陽不足則心率慢，脈遲。故一診擬桂枝甘草湯溫心陽，焦白術、茯苓、黃芪補脾氣，澤瀉、茯苓、米仁、防己利水除濕，二陳、白芥子燥濕化痰，蘇子化痰降氣，葶藶子瀉肺平喘。久病必瘀，加丹參活血。二診癥狀大減，唯肢冷、脈遲改善不顯，故加用附子、細辛加強溫陽之力。

林老師認為，治療擴張型心肌病須遵循急則治其標，緩則治其本的原則，立足中西之法，各取所長。如該病在急性期采用西醫的利尿、擴血管等方法對于患者癥狀的改善多數是有效和必要的，而中醫在固護正氣、調整機體氣血陰陽等方面優勢明顯，早期以扶正為主，中期扶正兼利水，晚期則扶正利水活血化瘀，無論病情在哪個階段都存在正氣虧虛，故補法貫徹疾病的始終，臨床上應謹記根據疾病的發展階段及機體氣血陰陽盛衰辨證施法，方能收得良效。