富血小板血漿關節腔注射聯合穴位注射治療膝骨性關節炎臨床研究

翟利鋒 馬茍平 黃 凱 張 春

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床最常見的骨關節退行性疾病，在60歲以上老年人群中發病率高達80%，嚴重威脅其健康[1-2]。KOA的典型特征是軟骨代謝異常引起的關節軟骨退變，具體表現為軟骨基質降解、關節局部炎癥、關節滑膜纖維化、軟骨下骨硬化、骨贅形成、韌帶和關節腔退變等一系列退行性病變。現代醫學治療骨性關節炎（Osteoarthritis，OA）的主要手段有藥物治療和手術處理，臨床上常用的抗OA藥物有骨關節炎修飾藥（DMOADs）、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、甾體類抗炎藥、阿片類鎮痛藥以及關節營養素等。但這些藥物存在療效不持久、長期使用毒副作用大等弊端，使得OA患者晚期承擔高風險高費用的手術治療，造成社會經濟負擔[3]。本科采用自體富血小板血漿（PRP）關節腔注射聯合穴位注射治療膝骨性關節炎30例，臨床療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月—2016年6月我院骨科門診收治的膝骨性關節炎患者60例，隨機分為兩組。觀察組30例，男10例，女20例，年齡45～70歲，平均（61.5±6.2）歲，病程 1年～10年，平均（5.6±2.2）年；單膝疼痛18例，雙膝疼痛12例；中醫證型：陽虛寒凝型7例，瘀血阻滯型8例，腎虛髓虧型15例。對照組30例，男8例，女22例；年齡43～69歲，平均（60.5±5.4）歲；病程半年～8 年，平均（5.5±2.5）年；單膝疼痛21例，雙膝疼痛9例；中醫證型：陽虛寒凝型8例，瘀血阻滯型8例，腎虛髓虧型14例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中，雙膝疼痛患者選取癥狀較重的一側膝關節進行治療。

1.2 納入標準 （1）符合《中醫病證診斷療效標準》中骨性關節炎（骨痹）診斷標準，中醫證型：陽虛寒凝型、瘀血阻滯型、腎虛髓虧型[4]；（2）X 線 Kellgren-Lawrence（K-L）分級 0-Ⅲ級[5]；（3）年齡 40～70 歲；（4）自愿接受本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）年齡﹤40歲或﹥70歲；（2）合并有膝關節骨折、半月板撕裂、肌腱損傷等膝關節其他疾患；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）過敏體質或對本研究PRP過敏；（5）合并心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重原發疾病者或精神病患者；（6）不符合納入標準、無法判斷療效、資料不全影響療效或安全性判斷者；（7）正在參加其他藥物實驗者。

2 方法

2.1 PRP制備方法 PRP由檢驗科專職人員制備，注射當日抽取患者周圍靜脈血20mL均勻注入2個15mL含有1mL血液保存液的BD無菌離心管中，每管10mL靜脈血，搖勻避免凝聚。以轉速1100r/min離心10min，離心半徑為13.5cm，全血分為3層，每管吸取紅細胞層上方的白細胞和血漿層約5mL，去除紅細胞。獲得的白細胞和血漿混合后再次離心，轉速2200r/min離心10min，離心半徑為13.5cm，全血分為3層，去除上方的血清，吸取白細胞層及其上方血漿3mL為自體PRP。

2.2 PRP注射方法 空位注射：選血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉等穴位常規消毒后，用注射器接上0.7mm×80mm針頭直刺入上述穴位內1.0～1.5寸深度處，適度提插回抽無回血時注入上述PRP液0.5mL/穴/次，以患者自感注射部位發脹為佳。穴位選擇以血海、足三里兩穴為基礎，內側疼痛為主，加陰陵泉，外側疼痛為主加陽陵泉，全關節痛，則四穴皆選。每2周注射1次，4次為1個療程。關節腔內注射：患者取坐位屈膝，放松膝關節，局部常規消毒鋪單，經髕骨外下側將5mL注射器針頭刺入關節腔，抽取3mL PRP液經22號針頭進行關節腔內注射，注射前不用局部麻醉藥，注射后患者活動膝關節，告知患者1周內膝關節活動不受限制。觀察組予穴位注射+關節腔內注射，對照組僅予關節腔內注射術后服用非甾體止痛藥3天。每2周注射1次，4次為1個療程。

2.3 觀察指標及方法[5]安大略西部和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index，WOMAC） 量表能夠有效反應KOA的治療效果，是KOA常用的療效評估方法。WOMAC評定方法如下：分為僵硬、疼痛、關節功能三大方面對髖膝關節的功能與結構進行評定。分數紀錄時使用視覺模擬（VAS）評分量表。總共有24個項目，其中僵硬的部分有2個項目、疼痛的部分有5個項目、關節功能的部分有17個項目。評分越低則髖關節的結構與功能越好。對兩組患者治療前、治療后3、6、12個月各個節點的進行WOMAC評分。

2.4 統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行統計分析，計量資料用均數和標準差（x±s）表示，兩組比較采用重復測量的方差分析，有統計學意義時進一步用LSD法做兩兩比較；計數資料用例數和百分比[n（%）]表示，兩組差異比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 根據《中醫病癥診斷療效標準》中關于骨痹的療效判定標準[6]，治愈：臨床主要癥狀或體征消失，膝關節功能恢復正常，行走、站立和上下樓梯時不再疼痛，6個月后隨訪未復發。顯效：臨床主要癥狀或體征基本消失，膝關節功能基本恢復正常，但行走過多、上下樓梯或天氣變化時仍有輕度疼痛，或臨床主要癥狀或體征消失，膝關節功能恢復正常，行走、站立和上下樓梯時不再疼痛，6個月內又復發。好轉：臨床主要癥狀或體征好轉，膝關節功能有所改善，但行走過多膝關節部疼痛。無效：臨床主要癥狀或體征無明顯改善。總有效率（%）=痊愈率+顯效率+好轉率。

3.2 兩組WOMAC評分比較 兩組WOMAC評分治療前、治療后3個月、治療后6個月，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后12個月，觀察組評分明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組治療后 3、6、12個月WOMAC評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組膝骨性關節炎患者治療前后WOMAC評分比較（分，x±s）

3.3 兩組療效比較 治療后12個月，觀察組總有效率93.3%，高于對照組的76.7%，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組膝骨性關節炎患者療效比較[例（%）]

4 討論

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是通過離心自體血提取的血小板濃聚物，含有高濃度的血小板、白細胞和纖維蛋白。研究[7]發現血小板激活后可以釋放血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子（TGF-β1）、血管內皮生長因子（VEGF）等多種生長因子。其中TGF-β1可以有效刺激軟骨細胞的合成代謝[8]，PDGF可抗細胞凋亡，白細胞可以抗感染，PRP激活后形成的凝膠是一種理想的三維生物學支架，是組織工程學的理想支架來源[9]。

研究[10]表明，PRP在修復韌帶、肌腱、關節軟骨缺損并治療骨性關節炎的應用中有著良好的治療效果，對于肌肉、肌腱及骨骼、軟骨等各類組織的修復和再生具有重要的意義。目前臨床上PRP在骨性關節炎中的應用，主要是通過關節腔途徑注射治療[11]。其可促進軟骨基質合成，促進軟骨細胞增殖和分化，進而減緩以白細胞介素1為主要介導途徑的骨關節炎的發展[12]。同時可以提高蛋白多糖的表達及膠原合成及抗炎物質活性，減緩軟骨退變，改善關節功能，進而提高患者生活質量的要求[13]。PRP關節腔注射治療膝骨性關節炎在臨床上應用逐漸增多，并取得不錯的治療效果[14]。

中醫認為，骨性關節炎以氣血津精等內虛為本，以風、寒、濕等外邪為標，筋骨失養，本虛標實，虛實夾雜[15]。穴位注射法利用針灸原理激發患處經絡功能，疏通經氣，活血化瘀，祛風止痛，從而達到解痙止痛的作用。足三里為全身保健、扶正固本之要穴，膝眼、陽陵泉位于膝部，刺激這些穴位能夠激發陰陽經氣，循經絡傳導直達病灶。穴位注射在骨性關節炎的治療中，根據患者病情辨證選穴，配合藥物進行穴位注射，臨床效果良好[16-17]。

本研究采用PRP關節腔注射和穴位注射治療1年后隨訪結果顯示聯合治療組WOMAC優于單純PRP關節腔注射（P＜0.05）。