中西醫結合治療老年肱骨近端骨折30例

留成勝 鄭建平 謝 偉 傅格深

筆者應用經肩峰下有限切開三角肌結合手法及克氏針撬拔復位Philos鋼板內固定結合中藥內服外洗治療老年肱骨近端骨折30例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

我院2015年2月—2017年8月收治肱骨近端骨折患者30例，均無嚴重內科疾病及近期未應用激素。其中男18例，女12例，年齡60～92歲，平均76.5歲；左側13例，右側17例；致傷原因：車禍傷10例，平地跌倒16例，墜落傷4例；合并其他部位骨折6例；骨折按Neer分型[1]：二部分9例，三部分15例，四部分6例；傷后至手術時間1～14天，平均4.5天。

2 治療方法

2.1 手術方法 取“沙灘椅”位，標識肩峰，臂叢麻醉或全身麻醉，先行手法閉合復位：助手布帶穿過腋下作向上牽引，另一助手保持上臂旋轉中立位牽引肘部，首先矯正短縮畸形，其次矯正側方移位，最后矯正成交畸形，結合中醫摸、接、端、提、按等手法復位骨折。C型臂透視正側位及腋位，若復位效果滿意，消毒鋪巾后閉合3～4枚直徑2.0mm克氏針臨時固定；若復位不理想，消毒鋪巾后再次手法復位：術者采用經皮置入2枚3.0mm斯氏針肱骨頭內，復位肱骨頭于解剖位置，助手牽引上臂，通過牽引、旋轉、推擠、過頂等方法復位骨折，復位后克氏針臨時固定；大部分Neer四部分骨折通過閉合復位未能實現滿意復位。取上臂近端外側，肩峰下約1cm，作3～4cm的縱形切口，顯露三角肌，于大結節頂點沿肌纖維縱行切開長約3cm，三角肌切口最下方縫合固定，在三角肌遠端作長約2cm的縱形切口。小心分離三角肌間隙至肱骨骨膜外，肩峰下5～7cm腋神經橫跨肱骨，剝離器嚴格在三角肌肌膜下剝離且操作輕柔，選取長度合適Philos鋼板，鋼板放置在大結節下方及結節間溝后方0.5cm處，克氏針臨時固定，C型臂透視骨折復位程度及鋼板位置滿意后，肱骨頭置入4～5枚鎖定螺釘，螺釘不要穿透關節面，需C型臂多角度透視。骨折遠端通過遠端縱行切口置入2～3枚鎖定螺釘。未能閉合復位病例，若是干骺端粉碎骨折，矢狀位成角，使用布巾鉗鉗夾肱骨頭控制肱骨頭旋轉實現復位骨折；若是大小結節移位，由于肩袖肌腱牽拉所致，不可吸收縫線縫合腱骨結合部，牽引縫線復位骨折，置入鋼板過程同閉合復位病例，縫線通過Philos鋼板孔道打結固定。C型臂透視骨折復位及鋼板位置滿意，拔除克氏針；被動活動肩關節無關節內異?；顒幼璧K。

術后三角巾頸腕懸吊保護患肢3周，于術后1～2天開始指導肩關節被動功能鍛煉，3～4天開始肩關節鐘擺運動，1～2周環轉運動，3周開始行前屈后伸、外展、上舉功能鍛煉，盡早恢復其活動范圍。術后2周傷口愈合拆線后即可加用中藥洗劑，每天熏洗，起活血祛瘀、舒經活絡之功效。根據骨折三期辨證施治，早期（術后1～2周）證屬氣滯血瘀，治法以活血化瘀、消腫止痛，內服桃紅四物湯加減：桃仁、紅花各10g，當歸12g，赤芍、川芎各10g，生地15g，三七粉、乳香、沒藥各 6g，延胡索 10g，甘草 6g，桑枝 15g。中期（術后3～4周）證屬瘀血未盡，筋骨未續，治法以活血祛瘀、止痛接骨，內服新傷續斷湯加減：桃仁、丹參各6g、當歸尾 12g，續斷10g，地鱉蟲6g，乳香、沒藥各 3g、自然銅、骨碎補各12g，澤蘭葉、延胡索各6g，蘇木10g，桑枝12g。后期（術后5～6周）證屬氣血虧虛，治法以補益肝腎、強筋壯骨，內服六味地黃湯加減：熟地、杜仲各15g，山茱萸肉、山藥各12g，丹皮、澤瀉、茯苓各10g，黃芪 30g，當歸 10g，骨碎補、補骨脂、黨參各20g，均水煎服，每天1劑。

3 治療結果

本組30例手術時間50～130min，平均90min，術中出血 60～220mL，平均 120mL。30 例跟蹤隨訪，1 例因聯系方式更改而失訪，隨訪時間4～34個月，隨訪病例X線片檢查示骨折骨性愈合，未出現鋼板斷裂失效及螺釘穿出肱骨頭，肱骨頭壞死，腋神經損傷等并發癥，出現2例凍結肩。術后6個月采用美國肩肘外科醫師評分（American Shoulder and Elbow surgeons Assessment，ASES）；記錄疼痛視覺評分（visual analog scale，VAS）“0”分表示完全不痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛?？傮w滿意度采用Con stant-Murley評分：＞75為優，50-75為良，＜50為差[2]。29 例患者中平均 ASES 評分（85.7±15.6）分，平均 VAS評分（1.0±0.7）分，平均 Constant-Murley評分（85.8±8.9）分，其中優 21例，良 6例，差 2例，優良率93.1%。

4 討論

老年肱骨近端骨折手術治療中髓內釘具有創傷小、恢復快，但同時存在肩袖損傷及肩峰下撞擊等并發癥[3]。近年來，經肩峰下前外側入路微創植入鎖定鋼板治療肱骨近端骨折被廣泛用于臨床[4]。筆者采用肩峰下入路，肩峰下5cm處縫合三角肌肌束，避免手術在顯露過程中撕開三角肌造成腋神經損傷。該入路避免廣泛軟組織剝離，僅在三角肌肌膜下與骨膜間隙之間建立安全通道，保護旋肱前動脈升支及關節囊，減少肱骨頭缺血壞死發生率。該術式創口小，出血少，無肌肉切斷，感染風險小，Philos鎖定鋼板多角度堅強固定，為早期功能鍛煉提供良好條件，利于肩關節功能及身體機能恢復。

Neer二部分骨折，利用骨折斷端機械性牽開力，閉合復位骨折，部分病例肱二頭肌長頭腱卡在骨折間隙中阻礙復位，建議微創切開。不穩定型內收型骨折，筆者認為，不強調解剖復位，恢復內側肱骨矩支撐，軟組織保護和后期肩關節功能恢復至關重要。Neer三部分骨折，外科頸骨折閉合復位病例明顯縮短手術時間，減少術中出血量及減少手術創傷，同時大小結節精準復位是手術預后關鍵。復位順序變三部分骨折為二部分骨折，首先復位肱骨頭與干骺端。由于岡上肌附著于大結節上，骨折后牽引使得大結節向后上移位，采用外旋、外展肢體而復位。由于肩胛下肌附著于小結節上，骨折后牽引使得小結節向內移位，采用內旋肢體而復位。部分病例需微創切開，大結節骨塊向內，小結節骨塊向外牽引復位。Neer四部分骨折本組6例中僅1例閉合復位滿意，5例經微創切開復位。四部分骨折通常干骺端粉碎性骨折，肱骨頭被壓縮低于骨干。首先微創切開經骨折縫隙抬高肱骨頭，透視確保肱骨頭30～40°后傾角，內側肱骨矩骨缺損需結構性植骨重建內側支撐，干骺端復位質量可根據結節間溝或肱二頭肌長頭腱張力評價。其次將小結節骨塊充分復位至肱骨頭，最后復位大結節，注意術中麻醉肌松及沙灘椅位上肢重力作用造成肩關節間隙增大，助手手托肘部維持肩關節正常間隙，避免大結節丟失復位。筆者認為肱骨頭脫位經閉合復位成功者，行肩峰下微創入路治療效果滿意。Philos鋼板外側緣縫合肩袖小孔設計，適合大小結節骨折縫合固定，螺釘一般位于肱骨頭軟骨面下5mm，筆者建議電鉆頭鉆通一側皮質后放慢鉆速，感覺阻力時撤出鉆頭，測深器探查對側皮質完整性，根據測深植入螺釘，或是C型臂透視下多角度觀察螺釘與肱骨頭關系，避免螺釘穿入關節內影響關節活動。總之，閉合復位技術，克氏針臨時復位固定技術，韌帶骨片牽引縫合固定技術及術中良好透視多角度透視，均是手術成功的關鍵因素。

中醫骨傷根據骨折不同時期辨證施治，同時強調內外兼治，筋骨并重。骨折早期筋骨損傷重，氣滯血瘀，使用桃紅四物湯起消腫止痛、活血化瘀功效。中期腫痛減輕，使用新傷續斷湯起到接骨續筋，祛瘀生新功效，促進骨折愈合。晚期身體仍處于氣血虧虛狀態，使用六味地黃湯起到補益肝腎，強筋健骨功效。筆者結合中西醫優勢，采用中藥內服外用，減輕患者疾苦，加速骨痂生長，促進骨折愈合，最大程度恢復肩關節功能，加速康復。