體質指數與慢性阻塞性肺疾病相關性研究進展

晏露寧 官凱悅程 嶺 趙玉秀 葉柏春季也民蔡宛如

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可以預防和治療的疾病，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和（或）肺泡異常，常見的癥狀是呼吸困難、咳嗽、咳痰等。COPD患者在初次診斷時往往伴有不同程度的與老齡化、吸煙、酗酒、營養不良等相關的其他慢性疾病的存在。而慢阻肺本身也可以伴有顯著的肺外效應，即全身效應，其中體質量下降、營養不良和骨骼肌功能障礙，是公認的肺外效應[1]。

體質指數（body mass index，BMI）是指是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字，是用來判斷人體營養狀態的重要生理指標。多項研究證實，低BMI與COPD之間存在著相關聯系，本文擬對這些研究進行綜述如下。

1 BMI與COPD患病率的相關性

2017慢性阻塞性肺痰疾病全球倡議（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南指出，COPD可能的危險因素包括：年齡、性別、遺傳、顆粒物暴露、肺的生長和發育、慢性支氣管炎、哮喘和氣道高反應性、社會經濟狀態以及感染。然而，我國的一項研究[2]顯示，BMI降低與COPD危險增加顯著相關，與 BMI正常（BMI=24.0～27.9kg/m2）的受試者相比，體質指數較低（BMI＜18.5kg/m2）的受試者更可能患COPD。朱琳琳等[3]進行的一項流行病學調查，對新疆部分地區慢性阻塞肺患病率與BMI的相關性進行分析,發現低BMI的人COPD患病率高，差異有統計學意義。雖然這項調查有地域的局限性，但仍然對于我們進行BMI與COPD相關性研究有一定的參考價值。

2 BMI對肺功能的影響

由于肺功能檢查所具有的客觀性、重復性良好等特點，一直以來被GOLD作為評估COPD患者病情的重要指標，十分為臨床所重視。Edmond等[4]觀察4088例長期缺氧的患者，發現低體質指數與FEV1、FEV1/VC 明顯相關，5 年存活率在 BMI＜20、20～40、25～29和＞30患者分別是 24%、34%、44%和 59%，用COX模式分析顯示，BMI是一個獨立的存在的影響因素。無獨有偶，來自廣州的一項橫斷面研究[5]發現與正常體質指數（18.5至23.9kg/m2）的受試者相比，體質指數較低者（＜18.5kg/m2）的COPD患病率更高（21.1%vs.7.5%），低 BMI和肥胖（≥28.0kg/m2）受試者的FEV1較低。基線時BMI低的非COPD患者更易發生COPD。低BMI不僅是COPD的系統性后果，也是COPD發生的重要危險因素。這提示對BMI低的受試者進行早期干預可能會降低COPD的發病率。季宏志等[6]將70例中、重度COPD穩定期患者依據BMI分為低BMI組和正常BMI組，測定兩組肺功能、6min步行距離，采用呼吸困難量表進行呼吸困難評分。發現低BMI組與正常BMI組相比，FEV1%、FEV1/FVC、SVC、MVV、IC 均下 降。認為 BMI與COPD患者肺功能有一定相關性，改善COPD患者營養狀況有利于其肺功能的改善。Fabricius等[7]研究證實，低體質量指數會大大降低COPD患者的肺通氣能力，在重度COPD患者上表現更加顯著。這可能與低體重指數對患者呼吸肌的結構和功能造成影響，呼吸肌肉萎縮，造成呼吸肌活動力下降，引起呼吸驅動明顯下降，引起氧分壓下降，二氧化碳升高，加重呼吸衰竭有關。

3 BMI對COPD急性加重次數的影響

COPD的急性發作是指各種原因引起患者的呼吸系統癥狀突然加重，需要額外的治療才能緩解其癥狀。其可能的誘發原因是細菌或者病毒感染（或者共存）[8]，急性加重期患者的肺過度通氣和氣道閉陷加重。因此，GOLD指南一直將控制臨床癥狀及降低急性加重的頻率和風險作為穩定期的治療目標。但臨床上往往發現，不同患者急性加重的頻率不同，這可能與患者具有不同的肺功能GOLD分級有關[10]，但急性發作的原因往往不能用單一的肺功能分級不同來進行解釋。Oh等[10]對頻繁發作的COPD患者進行的一項分析顯示，頻繁發作組有較低的體質指數（BMI），較高的圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分、高殘氣量（RV）。這說明除了指南所指出的原因外，低BMI指數可能在急性發作中扮演了一定的角色。Marino等[11]對COPD患者隨訪6個月后，進行風險預測因子（BMI、6MWT等指標）的統計，發現 6MWT（6分鐘步行實驗）的DW（步行距離）與發作風險相關，但同時這種風險也取決于協變量BMI和FFM（去脂體重）。

4 BMI對COPD患者生活質量的影響

目前的研究發現，慢阻肺患者的氣流受限往往是不可逆的。臨床醫生不會浪費精力在使患者的肺功能有大幅度改善上，而是更加關注患者的生活質量，這也與GOLD所倡導的穩定期COPD患者的治療目標相一致。尤其是疾病終末期的患者，往往因為嚴重的呼吸困難、多系統合并癥而痛苦不堪，如何有效的改善患者的生活質量顯然已成為一個熱點。錢形邦等[12]發現，高、低 BMI兩組 FVC、FEV1%和FEV1/FV均低于正常BMI組，三組FVC、FEV1%比較差異有統計學意義。這項研究揭示了對于COPD患者而言，BMI指數并非越高越好。同時，也證明了BMI指數與患者的生活質量有相當密切的聯系。毛旻韜等[13]研究表明，低體質量指數會加重COPD患者的呼吸困難程度，進而增加死亡率。Kastura等[14]對83例穩定期COPD患者的研究證實低體質量COPD患者與呼吸困難加重和生活質量評分的惡化有關，提示營養不良干預可能對改善COPD患者的呼吸困難和生活品質有重要作用。近來，韓國的一項研究[15]表明，高BMI的COPD患者有較好的肺功能和健康相關的生活質量，并減少呼吸困難癥狀。周仲偉等[16]進行的一項研究發現BMI與峰值運動狀態時的氧耗量、運動負荷和氧脈搏呈正相關，與呼吸困難指數呈負相關。

5 BMI對COPD患者預后的影響

COPD病死率較高，已經成為全球第4大死亡疾病[17-18]，且有不斷上升的趨勢，為患者本人、家人及社會產生了嚴重的危害。如何降低死亡率是眾多專科醫生未來的研究和努力方向。Li-dong等[19]將94例重度 COPD 患者分為對照組（BMI＜21）和研究組（BMI＞21）。發現與對照組比較，研究組的有創機械通氣時間、無創機械通氣時間、機械通氣總時間、總住院時間均較對照組短（P＜0.01）。兩組再插管率、VAP（呼吸機相關肺炎）發生率、28天內住院病死率比較均有顯著性差異。認為BMI＜21的重度COPD患者難以順利進行序貫機械通氣。薛兵等[20]以BMI=21作為研究的分界線將COPD患者分為A、B兩組，發現BMI＜21的A組患者住院時間明顯長于B組，死亡人數明顯多于B組，出院至復發時間明顯縮短，這與周紅艷[21]的研究結果十分吻合。李艷[22]亦發現低體質指數組呼吸衰竭發生率、死亡率、反復住院次數明顯增高。這或許能夠提示低BMI是慢性阻塞性肺病預后不良的重要影響因素之一。

6 小結

慢性阻塞性肺疾病由于多種原因可伴有營養不良，能量與需求不平衡導致低體重指數是營養不良的突出表現。常見的原因可能有反復感染導致的消耗、長期低氧血癥、右心功能衰竭等原因相關。低體質指數導致危害的是肌肉組織的萎縮，呼吸肌、膈肌萎縮功能減退，最終可以出現呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。且低體質指數的患者容易出現明顯的免疫功能低下，從而易導致反復肺部感染并不易治愈。綜上所述，我們認為，體質指數可能與慢性阻塞性肺病發生發展的各個環節均存在一定的聯系。未來，臨床醫生可以探索幫助低體質指數慢阻肺患者改善營養狀況的有效手段使慢阻肺患者獲益更多。