GeneXpert MTB/RIF檢測細針穿刺活檢組織洗脫液對肺外結核的輔助診斷價值

劉啟梁 雷美 石軼群 張菁

肺外結核癥狀常不典型，鑒別診斷復雜，導致其難以被發現而易造成誤診誤治。近年來，分子生物學技術給結核病及耐藥結核病診斷帶來新的契機。GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)是目前WHO推薦的快速診斷結核病的方法，可在2 h內獲得結果用以初步診斷結核病。GeneXpert對呼吸道樣本診斷敏感度較高，而對于肺外結核診斷的敏感度則有所下降[1]。目前，關于GeneXpert對肺外結核病變穿刺活檢組織檢測效能的報道較少，為此，筆者應用該方法檢測肺外結核患者細針穿刺活檢組織洗脫液，以評價其對肺外結核的檢測效能。

資料和方法

1. 研究對象：選取武漢市肺科醫院2016年1月至2017年12月經細針穿刺細胞學、細菌學、分子生物學、手術病理檢查等臨床復合手段確診的103例肺外結核住院患者作為研究對象，收集患者臨床資料。其中，男46例，女57例；年齡范圍5～75歲，平均年齡(33.69±13.03)歲；淋巴結結核(頸部、鎖骨上、腋窩)87例(84.5%)、胸壁結核10例(9.7%)、骨關節結核4例(3.9%)、附睪結核2例(1.9%)。

2. 方法：患者均行病變部位細針穿刺。經病理醫師檢查評估并選取擬穿刺部位，常規消毒，左手固定好病變包塊及周圍皮膚，右手持注射器，進針后牽拉注射器芯保持注射器內一定負壓，不同方向抽吸一定量的組織標本，隨后拔出針頭，按壓止血。針管內標本用少許生理鹽水反復洗脫，洗脫液留于無菌瓶內，分別行結核分枝桿菌涂片法、固體培養法、GeneXpert、TB-DNA PCR檢測。固體培養法采用羅氏培養基(珠海貝索生物科技有限公司)進行結核分枝桿菌培養，藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢測15種一線、二線抗結核藥物。GeneXpert檢測(美國Cepheid公司，批號：1000043278)按照其說明書步驟進行；TB-DNA PCR參照試劑盒(中山達安基因診斷公司)說明提取DNA，檢測結核分枝桿菌復合群插入序列IS6110，采用熒光定量PCR儀進行。

3.統計學分析：采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。上述不同檢測方法檢測敏感度的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；進一步兩兩比較時以Bonferroni 校正P值<0.0083(P=0.05/6=0.0083)為差異有統計學意義。

結 果

TB-DNA PCR、GeneXpert、固體培養、涂片法檢測肺外結核的敏感度分別為68.0%(70/103)、78.6%(81/103)、26.2%(27/103)、16.5%(17/103)。GeneXpert檢測敏感度與TB-DNA PCR法比較差異無統計學意義(χ2=3.00，P=0.083)。GeneXpert檢測敏感度明顯高于固體培養法，差異有統計學意義(χ2=56.76，P=0.000)。GeneXpert檢測敏感度明顯高于涂片法，差異有統計學意義(χ2=79.72，P=0.000)。固體培養法的敏感度與涂片法比較，差異無統計學意義(χ2=2.89，P=0.089)。另外，GeneXpert檢測出5例為耐利福平結核病患者，檢出率為4.9%(5/103)；固體培養法未檢出。

討 論

臨床實踐中，筆者首先通過細針穿刺抽吸腫大的淋巴結或其他包塊內容物，并做細胞病理學檢查，可以排除部分惡性腫瘤及囊腫、血腫等反應性病變；結合鏡下所見，如可疑干酪樣壞死、郎罕細胞、上皮樣細胞、組織細胞等結核病特征，將可疑結核病者的穿刺活檢組織進行洗脫稀釋作結核病的進一步檢測，而細胞病理學結果本身也可輔助結核病的診斷。本研究中，筆者選取經臨床復合標準確診的103例肺外結核患者作為研究對象，結果顯示，GeneXpert檢測敏感度為78.6%，明顯高于固體培養法和涂片法；與TB-DNA PCR法比較，差異無統計學意義。另外，GeneXpert檢測出5例利福平耐藥結核病患者，而固體培養法卻未能準確檢測出，這可能與人工操作密切相關。

一項Meta分析研究顯示，以培養法為參考標準，GeneXpert對于淋巴結活檢組織或穿刺抽吸物標本(文獻指出不能完全區分活檢組織和穿刺抽吸物)檢測的總體敏感度為83.1%[2]；Maynard-Smith等[3]檢索到包含6026例患者樣本的27項研究，以培養法為參考標準，GeneXpert對非呼吸系統標本檢測的敏感度中位數為83%。綜合分析，GeneXpert總體檢測敏感度為89%；而對于結核分枝桿菌量較少的肺外結核及痰涂片陰性的肺結核標本，其檢測敏感度是降低的[4]。本研究中，GeneXpert檢測敏感度為78.6%，稍低于文獻所述，可能因細針穿刺操作多為盲穿，有時難以穿刺到典型的壞死病變部位，或因標本前處理過度，造成結核分枝桿菌被殺滅過多，造成假陰性。不過總體而言，GeneXpert檢測肺外結核患者細針穿刺病變部位活檢標本洗脫液的敏感度較高，且檢測標本直接進入機檢流程，避免了人為污染及人工操作水平差異性的影響，值得推廣使用。