胎膜早破并發宮內感染早期預測指標研究現狀

李文琦 金正勇 樸金珠

宮內感染是指妊娠期婦女在妊娠期受到各種病原體感染后，進而引起胎膜、羊水及胎兒的感染。引起宮內感染的病原體多種多樣，細菌、病毒、真菌、衣原體及螺旋體等均可引起。常見的宮內感染途徑有：①病原微生物經泌尿生殖道上行引起感染；②血行感染；③醫源性感染。病原微生物上行引起的宮內感染最常見，通常為細菌及支原體感染[1]。宮內感染的發病率為4%～10%，國內為0.67%～5%，且妊娠孕周越小，感染幾率越大[2]。宮內感染時病原微生物破壞了正常的胎兒生存環境，將胎兒暴露于炎性環境中，及各種炎癥因子之間相互作用，最終可引起多種不良后果。調查[3]顯示40%的早產與宮內感染有關，同時還可引起胎兒宮內發育遲緩、窒息、肺發育不良、神經系統損傷及各系統受損等[4]。

1　宮內感染的診斷

胎盤病理絨毛膜羊膜炎及細菌培養是診斷宮內感染的金標準，但由于耗時長，假陽性率高，不能早期反映感染，并且宮內感染嚴重影響了孕母及胎兒的健康，因此必須要盡早發現、及時干預，盡可能降低病死率，提高母兒生活質量。

2　胎膜早破

胎膜是由外層的絨毛膜及內層的羊膜組成，其重要功能是維持羊膜腔的完整性。在妊娠臨產發動前，胎膜提前破裂稱為胎膜早破。胎膜早破分為未足月胎膜早破（妊娠20周以后、未滿37周破裂）和足月妊娠破裂。胎膜破裂可由多種原因引起，生殖道病原微生物上行感染，進而引起絨毛膜羊膜炎，是胎膜早破的常見原因。胎膜破裂后羊膜腔與外界相通，病原微生物進入羊膜腔，進而上行至宮腔，引起宮內感染。彭鳳梅[5]研究表明，胎膜早破宮內感染以大腸埃希菌、葡萄球菌及無乳鏈球菌為主要菌群，胎膜早破與宮內感染二者常互為因果關系。因此早期判斷胎膜早破是否發生宮內感染至關重要。現就胎膜早破引起的宮內感染的相關預測診斷指標進行綜述，以利于早期診斷。

3　宮內感染相關預測指標

3.1C反應蛋白（CRP） C反應蛋白是機體在炎癥、損傷等刺激下由肝細胞產生的一種急性時相反應蛋白，不僅參與體內多種生理病理反應，而且具有抗炎及促炎作用。正常情況下，機體未受到刺激時體內CRP水平較低，當細菌感染時肝細胞受到炎性因子如白細胞介素等的刺激，CRP值迅速上升，炎癥控制時其數值下降，因此CRP是一種炎癥標志物，其數值的變化反映感染程度。余蓓蓓等[6]的研究以3.33mg/L為CRP陽性閾值，表明細菌所致宮內感染組較病毒組CRP值上升明顯，且采用CRP診斷的靈敏度為85%，特異度為93.33%，陽性似然比6.67%，陰性似然比為15%。Bartkeviciene等[7]研究表明，宮內感染孕婦分娩前、分娩時及分娩后血液中CRP值明顯高于對照組。Kemin等[8]研究顯示，胎膜早破所致亞臨床宮內感染時，利用ROC曲線判斷臨界值宮內感染，其敏感性和特異性分別為68.6%、95.8%。且CRP在妊娠周數小于28周時反映宮內感染的敏感性更高。超敏C反應蛋白（hs-CRP）是一種針對CRP新型的檢測技術，李慧芬[9]等聯合CRP及hs-CRP評估胎膜早破宮內感染的結果顯示，二者聯合評估的靈敏度優于CRP。CRP由于檢測方便、經濟，現已廣泛應用于臨床，為早期診斷宮內感染提供了有力手段。

3.2降鈣素原（PCT） 血清降鈣素原是由甲狀腺C細胞產生的降鈣素的前體物質，含有116種氨基酸，其發揮作用必須經過酶原的激活。正常情況下，人體內降鈣素原維持在低于0.05ng/ml水平[8]，同時非細菌感染時其數值上升不明顯。但當機體遭到細菌感染，如膿毒血癥、敗血癥等，體內各種組織及細胞可產生大量的降鈣素原，6～12h就可達到高峰。當感染控制后，其值又迅速下降。Kemin等[8]結果顯示，妊娠28～34周胎膜早破PCT評估宮內感染的特異性和敏感性優于CRP，利用ROC曲線判斷臨界值宮內感染，其靈敏度、特異性分別為83.0%、95.0%。Oludag等[10]研究發現，在PCT以0.054ng/ml為臨界值時，PCT預測宮內感染的敏感性和特異性分別為92.3%、68.4%。降鈣素原不僅是反映細菌感染的敏感指標，同時還能區分細菌感染與非細菌感染，因此是胎膜早破宮內感染的良好指標。

3.3人絨毛膜促性腺激素（HCG） 人絨毛膜促性腺激素是由妊娠胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白激素，并由α和β兩個亞基單位組成，只有當兩個亞基結合時HCG才能發揮生物學效應。正常情況下，β-HCG存在于孕婦血清、羊水及尿液中，HCG多用于檢測早孕、滋養層細胞疾病等。但胎膜破裂后，胎盤滋養層受到感染、缺氧等不良刺激，滋養層細胞增生，分泌大量β-HCG，因此可用于評估胎膜早破宮內感染的分子指標。張巖等[11]研究顯示，胎膜早破宮內感染孕婦體內β-HCG水平較對照組明顯升高，且隨感染程度加重β-HCG水平不斷上升。張霞暉等[12]研究以正常妊娠孕婦血清β-HCG中位數的2倍以上為陽性結果，胎膜早破宮內感染組血清β-HCG水平為(22.27±8.71)mol/ml明顯高于非感染組(16.15±7.18)mol/ml，同時β-HCG水平還可用于評估胎膜早破宮內感染患者預后情況，β-HCG水平越高，使用抗生素時間及住院時間越長。

3.4白細胞介素（IL） 白細胞介素是指由多種細胞產生，并在細胞間發揮廣泛炎癥、刺激活化作用的細胞因子。IL-6是主要由單核細胞、巨噬細胞及T細胞產生的一種細胞因子，能刺激T、B淋巴細胞活化，同時誘導肝臟CRP的生成。在急性炎癥時，IL-8能趨化中性粒細胞到達炎癥部位發揮殺傷作用。IL-33是主要由基質細胞產生的一種IL-1樣細胞因子，與其特異性受體ST2結合，介導炎癥等多種生物學反應。楊碧玉等[13]研究表明，胎膜早破宮內感染孕婦體內IL-6高于對照組。Gulati等[14]分別測定早產胎膜早破及正常早產母體血清IL-6，結果顯示對照組IL-6值為（2.47±2.7）pg/ml，實驗組測定值為(11.86±14.5)pg/ml。有絨毛膜羊膜炎母體血清IL-6值為(20.09±19.8)pg/ml，無絨毛膜羊膜炎胎膜早破母體血清IL-6為(2.98±3.9)pg/ml。Cekmez等[15]以IL-33（分界值為5.2ng/L）及其受體ST2(分界值為2.0ng/L)為指標檢測早產胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的敏感性及特異性高于IL-6，分別為88%、89%。栗軍香等[16]研究表明，IL-10、IL-17、IL-21與病毒性宮內感染有關。

3.5基質金屬蛋白酶（MMPS） 基質金屬蛋白酶是一種內源性蛋白水解酶，能夠降解胎膜的細胞外基質進而引起胎膜早破。正常情況下，MMPS在胎膜中的表達處于較低水平，但當胎膜受到感染時MMPS表達量增加，因此可用于胎膜早破宮內感染早期預測。鄧梅先等[17]研究顯示，胎膜早破宮內感染組MMP-2值高于無絨毛膜羊膜感染組，且與感染嚴重程度呈正比。其預測胎膜早破宮內感染的敏感性、特異性分別為87.34%、41.03%，陽性預測值為75%，陰性預測值為62.54%。

4　小結

胎膜早破并發宮內感預測指標較多，聯合血常規、CRP、PCT及β-HCG等可提高精準度，有研究[18～20]表明，腎上腺髓質素原（Pro-ADM）、Toll樣受體（TLRs）、核因子-κB等與宮內感染有關，為早期診斷及指導用藥提供依據。