改良TESSYS技術與FLD技術治療腰椎間盤突出的對照研究

胡江滔

(青海省中醫院骨科，西寧 810000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床上常見的脊柱退變疾病，隨著人口結構的變化以及工作壓力的增大，LDH患者的發病率逐漸增高，患者年齡逐漸年輕化[1]。該病以腰腿疼痛、馬尾神經損傷為主要臨床表現，嚴重時會出現癱瘓、肢體障礙，甚至喪失生活能力，給患者的生活和工作帶來了極大的影響[2]。對于保守治療無效的患者，開放手術可取得明顯的臨床效果，但是創傷大、恢復慢。隨著內鏡技術在外科中的應用以及手術器械的不斷更新，微創手術已成為趨勢，其中改良經皮椎間孔脊柱內鏡(TESSYS)技術已成為研究的熱點。本文就TESSYS技術與椎板開窗髓核摘除術(FLD)治療LDH的療效進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年11月至2016年5月來本院治療的LDH患者80例，其中男39例，女41例；年齡40～65歲，平均(51.75±2.39)歲；L3～4節段24例，L4～5節段25例，L5～S1節段21例，L4～5、L5～S1雙節段10例；中央型突出29例，旁中央型突出31例，椎間孔型突出20例。將患者分為兩組，采用改良TESSYS技術治療的31例為改良TESSYS組，采用FLD治療的49例為FLD組，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：患者有腰疼并伴有下肢放射性疼痛癥狀；患肢直腿抬高、股神經或者坐骨神經牽拉試驗陽性，下肢肌力減退，腱反射減弱；在腰椎MRI檢查T2 加權相上，椎間盤均為低信號，椎間盤突出有明顯壓迫神經根或硬膜囊[3]，且病變位置與癥狀、體征一致；患者均為初次手術，在手術前經保守治療3個月無效。排除標準：合并其他脊柱性病變者；LDH合并嚴重椎管狹窄、腰椎不穩等；經手術治療后復發者；極外側型腰間盤突出者；有手術合并癥者。本試驗經本院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽字確認。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1改良TESSYS組 改良TESSYS組患者取健側臥位，腰部墊腰橋，并借助體位墊幫助患者保持姿勢。在C 臂透視下定位病變節段、穿刺點及穿刺路徑，局部麻醉后，選疼痛側脊柱中線旁開約10～12 cm與病變節段體表投影交點上3 cm為穿刺點；在 C 臂側位透視下穿刺針與患者冠狀面成30°～40°方向指向于病變節段下位椎體后上緣，通過椎弓根達到椎板內側緣，接近椎體中線。隨后將穿刺針替換為導針，并注入少量亞甲藍染色椎間盤髓核，擴張器擴大軟組織間隙，空心鉆打磨部分上關節突，擴大椎間孔。置入工作套管，并將椎間孔鏡置入工作套管中，用生理鹽水沖洗手術野。內鏡下可見椎間盤突出有明顯壓迫神經根或硬膜囊，在可視下摘除染色的椎間盤髓核，充分減壓受壓的神經根。隨后有效止血、修整肥厚的黃韌帶和增生的結締組織。射頻電凝消融殘留髓核及纖維環的成型[4]。反復灌注沖洗，改變工作通道的方向，徹底摘除髓核。術中可行直腿抬高試驗，以判斷判斷減壓的效果。隨后切口縫合1～2針，手術結束后，無菌敷貼包扎術區，無需放置引流。

1.2.2FLD組 FLD組患者仰臥位，全身麻醉，利用C 型臂、定位針行手術節段間隙定位，并以此定位點為中心，行腰后路正中切口3～4 cm，打開皮下組織，暴露腰背筋膜層和椎板肌肉組織。之后放置拉鉤，暴露手術野。切除部分椎板骨質和黃韌帶，暴露硬膜囊和神經根。將粘連的神經根分離，暴露突出的椎間盤組織，并用髓核鉗咬除突出的椎間盤組織和纖維環[5]。探查神經根無誤后關閉手術野，放置術區引流，傷口縫合，無菌敷料包扎術區。

1.3指標監測 記錄比較兩組手術的各項指標，具體包括手術時間、術中出血量、術后臥床時間以及住院時間；在術前、術后1周以及末次隨訪對兩組患者進行視覺疼痛模擬評分(VAS)[6]，以判定兩組患者腰腿疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[7]及JOA評分評定患者的腰椎改善情況；采用改良MacNab標準評定兩組治療療效，具體細則見文獻[8]。由未參加手術的外科醫師對兩組患者進行為期1年的隨訪，隨訪期間記錄兩組患者的并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 研究結果顯示，改良TESSYS組手術時間明顯長于FLD組(P<0.01)，術中出血量、術后臥床時間以及住院時間明顯少于FLD組(P<0.01)。見表2。

2.2兩組患者治療前、治療后1周及末次隨訪時VAS、JOA和ODI評分比較 研究結果顯示，兩組患者治療前及末次隨訪時VAS、JOA和ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05);改良TESSYS組治療后1周VAS和ODI評分明顯低于FLD組，JOA評分明顯高于FLD組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者療效和并發癥比較 研究結果顯示，兩組患者均得到6～12個月的隨訪，平均隨訪時間為(10.36±1.73)個月。兩組患者在術后均未出現明顯并發癥，經改良MacNab 標準評定，改良TESSYS組優良率為90.32%，高于FLD組的83.67%，但差異無統計學意義(χ2=0.258，P=0.611)。見表4。

表2 兩組患者手術指標比較

表3 兩組患者治療前、治療后1周及末次隨訪時VAS、JOA和ODI評分比較

注：與組內治療前比較，*P<0.05；與同時間點FLD組比較，#P<0.05；與組內治療后1周比較，△P<0.05

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

注：與FLD組比較，*P>0.05

3 討 論

微創技術是目前外科領域研究的焦點，脊柱外科也是如此。FLD作為傳統手術的經典術式，從20世紀 80 年代開始應用于臨床，至今已有30多年的歷史，療效顯著，是很多外科醫師的首選術式[9]。尤其是椎板切除方式的改良，由單側開窗法取代全椎板切除，減輕了對腰椎后柱結構的破壞，降低了手術創傷，是外科技術的巨大進步。盡管如此，手術取腰后路正中切口，手術對腰椎肌肉組織、骨質及神經的破壞仍不可避免，術后發生粘連的概率仍比較大，術后復發率為5%～18%[10]。不僅如此，手術造成的瘢痕加劇了二次手術的難度。因此，國內外專家一直致力于使用微創方法治療LDH[11]。

2003年，德國著名的脊柱外科醫師HOODLAND針對YESS的不足設計了TESSYS技術。該技術將內窺鏡技術和經皮穿刺技術相結合，通過擴大椎間孔進入椎管，在硬脊膜前間隙取出突出的椎間盤組織，使壓迫的神經根得以減壓和松解[12]。近年來，因該技術能取得與開放手術同等的治療效果而逐漸受到臨床的認可并日趨完善。而改良TESSYS技術是在TESSYS技術的基礎上進行部分改進，通過磨除部分上關節突，擴大椎間孔獲得更寬闊的手術視野和操作空間，該項技術進一步擴展了經皮椎間孔鏡技術的適應證[13]。

作為脊柱外科在微創領域跨時代的代表，改良TESSYS技術和FLD相比有如下優點：(1)手術只需要局部麻醉，避免了全身麻醉帶來的風險和并發癥，且術后能與患者溝通和互動，可以降低神經損傷和硬脊膜撕裂的風險；(2)手術切口小，僅需要0.8 cm左右，疼痛輕微，利于恢復；(3)對椎旁肌組織損傷小，對腰椎生物力學的穩定性影響較小，一定程度上減少了醫源性脊柱不穩的發生；(4)術后不容易粘連，減少了并發癥的發生；(5)出血少，恢復快，不影響二次手術。就遠期療效來看，據郭繼東等[14]學者報道，FLD術后10年以上的中青年患者51%會出現腰背痛，考慮和手術對脊柱生物力學穩定性的破壞有關。而改良TESSYS技術目前尚缺乏令人信服的循證醫學依據，其遠期效果仍有待臨床大量試驗予以驗證。本研究通過兩組病例的對比研究，發現改良TESSYS組手術時間明顯高于FLD組(P<0.05)，提示和早期開展此項技術的學習曲線階段的技術掌握有關[15]。相信隨著手術量的增加，技術的日益熟練，在保證手術效果的同時，手術時間會明顯縮短。研究中發現，術中出血量、術后臥床時間以及住院時間明顯低于FLD組，兩組患者治療前及末次隨訪時VAS、JOA和ODI評分比較差異無統計學意義，改良TESSYS組治療后1周VAS和ODI評分明顯低于FLD組，JOA評分明顯高于FLD組(P<0.05)，這說明TESSYS技術創傷小，患者術后痛苦小，有利于患者術后恢復和早期功能鍛煉。通過為期1年的隨訪，筆者發現，兩組患者術后并發癥和治療療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種術式能取得同等的治療效果。和文獻[16]報道一致。

改良TESSYS技術在操作時的注意要點：(1)該技術因其微創的特點，手術操作空間小，清晰的手術視野對手術的效果影響很大，因此，常用生理鹽水清洗術區以保持良好的清晰度；(2)手術時間較長，患者需要長時間的保持體位，因此術前體位墊的放置很重要，避免術中患者體位變動影響到手術操作；(3)局部麻醉下，術中患者處于清醒狀態，及時與患者互動，避免操作時損傷神經根和硬膜囊；(4)減壓完成后，使用射頻刀及時止血時要避免射頻刀對神經根的刺激。

盡管改良TESSYS技術的適應證在不斷擴展，但在一些領域仍難以觸及[17]。如：對于LDH合并椎管狹窄、椎間盤組織明顯鈣化以及腰椎退變嚴重的患者來說，傳統開窗手術仍有無法取代的優勢[18-19]。而且改良TESSYS技術不適用于腰椎不穩定的患者。另相對于開放手術，改良TESSYS操作空間小，手術視野及減壓范圍都受到限制，復發及突出物取不干凈的可能性高，尤其是向上突出的髓核組織。另外，改良TESSYS技術要求術者在熟練掌握解剖知識的同時，還要有良好的三維體力感，并且能熟練掌握經皮穿刺技術，可見，對于改良TESSYS技術，陡峭的學習曲線是術者難以避免的過程。同時，該技術還存在設備昂貴，手術費用高等局限性。

本研究樣本量較少，隨訪時間短，關于兩種術式的中遠期療效以及遠期并發癥等方面的研究仍有待大量的試驗進一步證實。另外，出院后的康復訓練對治療效果有一定的影響，而患者接受的康復訓練參差不齊，會對研究結果造成一定的偏差。

綜上所述，改良TESSYS技術和FLD治療LDH能取得同等的近期療效，但改良TESSYS技術具有創傷小、術后疼痛緩解明顯、恢復快的優點，在嚴格遵循手術適應證的前提下是治療LDH的優選術式。

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