不穩定性踝部骨折的手術治療分析

陳新榮，趙君

1.山東省濱州市濱城區市立醫院外一科，山東濱州 256617；2.山東省濱州市濱城區市立醫院外五科，山東濱州 256617

踝關節是人體各處關節中非常重要的一處，人保持站立不動時，一個踝關節承受的重量是體重的一半，人在走動時，一個踝關節承受的最大重量可以超過體重的5倍[1]。踝關節對于靈活性以及穩定性有較高要求，踝關節臨近韌帶以及骨結構復合體的完整程度直接決定著踝關節的穩定程度[2]。針對踝關節骨折患者，如果沒有得到正確的治療，會降低踝關節的穩定性，導致踝關節劇烈疼痛，踝關節功能活動也會受到限制[3]。該研究具體就該院2013年6月—2016年6月收治的50例不穩定性踝部骨折患者進行回顧性分析，對手術實施的方法及效果進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例該院收治的不穩定性踝部骨折參與該次研究，包括男患者24例，女患者26例，年齡均值（50.2±6.3） 歲 （年齡范圍23～74歲）， 其中有3例為A型，29例為B型，18例為C型。全部患者都除外Pilon骨折、踝關節開放性骨折。

1.2 手術

協助患者保持平躺，先對患者實施連續硬膜外麻醉，對患肢實施驅血處理，通過氣囊止血帶在大腿根部實施止血處理，控制大腿近端氣壓止血帶的壓力為350 mmHg。具體根據患者骨折類型實施相應手術治療：內踝骨折：切口入路選擇在內踝前，實施手法復位之后選擇3.5～4.0 mm的空拉力螺釘共2枚進行固定，對于小骨折塊，選擇克氏針張力帶鋼絲實施固定，針對旋后內收型內踝垂直型骨折，通過抗滑鋼板技術實施固定。假設后踝骨折塊連接內踝，選擇內側入路進行固定，操作中注意對脛后血管神經進行保護，通過螺釘實施固定。外踝骨折：選擇標準踝部外側切口，將骨折端完全暴露，將外踝外旋、短縮、外移情況恢復，同時將腓骨長度恢復。復位完成后通過外踝解剖型鎖定鋼板實施內固定。如果患者外踝遠端撕脫缺乏穩定性，通過BOLD釘實施固定，選擇1/3半管型鋼板對近端腓骨骨折進行固定，對于沒有移位的患者，通過閉合髓內彈性釘實施內固定。如果患者出現后踝骨折而需要實施手術治療，做后外側切口，防止非常神經受損，入路處選擇腓骨短肌、踇長屈肌的間隙，將后踝Volkmann結節完全暴露出來，通過螺釘實施固定。如果患者出現下脛腓前聯合損傷，必須接受修復處理，做外踝前切口，使Wagstaffe結節以及Chaput結節完全顯露出來，實施螺釘固定，操作中防止損傷腓淺神經。后踝骨折：這類骨折患者通常在C型臂X線機監視下做一個踝前小切口經前往后將1～3枚克氏針打入其中，檢查顯示滿意后將4.0～4.5 mm空心拉力螺釘置入其中進行固定。對于粉碎性骨折患者，可以經后外側入路實施T型鋼板內固定術治療。下脛腓聯合損傷：復位內踝、外踝并完成固定之后，進行Cotton試驗，進行腓骨牽拉，如果活動度超過4 mm，表明下脛腓聯合缺乏穩定性，在踝關節水平上方1～3 cm位置選擇3.5～4.0 mm的1～2枚皮質骨螺釘，踝關節保持背伸5～10°，保持和脛距關節面平行由后方往前方保持25～30°的傾斜，完成兩側腓骨的貫穿，脛骨外側3層實施皮質固定，螺釘頂端保證在脛骨髓腔中，將踝穴本身的寬度恢復。修補三角韌帶深層斷裂：如果手術開始前通過CT檢查發現非負重踝穴位距骨有往外移動的表現，內踝間隙增加超過4 mm，內側結構穩定性較差，則實施探查修補處理。選擇Colonna手術入路，按照探查顯示斷裂的位置實施距骨止點重建，通過克氏針經距骨止點內側面斜穿頸部以及距骨體一直到距骨竇鉆2骨孔，選擇1號絲線對韌帶后固定殘端進行縫合，絲線引入骨孔到另一側，結束骨性固定之后將縫合線收緊并固定。內踝止點重建術在內踝上開骨孔后將絲線引出，并在內踝內側進行結扎固定，直接縫合于體部斷裂位置。術后處理：抬高患者患肢，接受三角韌帶深層修補的患者，利用石膏托對患肢進行持續6周的固定。指導患者進行患踝的康復指導，術后第二天指導患者活動患趾。石膏拆除后活動踝關節，術后6星期指導患者拄拐下床進行非負重活動，術后3個月逐漸開始練習負重活動。術后定期進行復查，觀察骨折愈合情況。

1.3 療效評價

借助美國矯形足踝協會踝與后足評分標準進行評價，內容包括對線、功能、疼痛3項，分別占10分、50分、40分。優：總分在90分以上；良：總分在80～89分之間；可：總分在70～79分之間；差：總分不及70分。

2 結果

該研究納入的50例不穩定型踝部骨折患者經對應手術治療后優良率為76.00%（表1）。全部患者均接受為期1年的隨訪，患者骨折愈合時間最短12周，最長16周，平均愈合時間（14.56±1.57）周。48例患者骨折均實現1期愈合，1期愈合率為96.00%。術后50例患者中出現感染的患者僅有1例，通過及時換藥后成功痊愈。

表1 50例不穩定性踝部骨折患者術后療效情況

3 討論

臨床對于踝關節骨折的治療主要是為了恢復關節功能，減輕關節的疼痛感，這些目的的實現必須依賴于完整的踝關節結構，所以解剖復位關節面以及保持踝關節生物力學穩定性是重要基礎[4]。有研究發現，假設骨折線處出現2 mm以上的臺階，不管骨折是否具備穩定性，都是出現關節壓力異常分布，還會出現峰值壓力[5]。

確定正確手術方案，保證規范操作是成功治療不穩定性踝關節骨折的前提。有學者分析發現手術方式的選擇以及患者年齡是影響術后功能恢復的重要影響因素[6]，由此可以得知合理確定手術術式能夠防止術后出現踝關節功能不良情況。針對這類骨折患者，如果僅僅注重固定骨折，不重視修復韌帶軟組織復合體損傷，極容易影響手術效果[7]。

針對踝關節骨折實施手術治療，提升踝關節穩定性主要需要復位以及固定好內側結構以及外側結構。在手術修復期間，解剖復位好外踝以及恢復腓骨長度是關鍵環節，距骨會由于外踝發生相應外移，固定外踝能夠避免距骨由于外移導致半脫位[8]。將脛距關節、下脛腓解剖結構恢復，并且將外踝完成解剖復位、固定，下脛腓后韌帶會對后踝骨折塊形成牽拉效果，因而復位效果能夠明顯提升，并且有助于恢復踝穴正常結構，提升其穩定性。

在對不穩定性踝部骨折患者實施手術治療時，為了保證治療效果，必須注意以下事項：①在利用拉力螺釘對內踝骨折實施固定時，2枚螺釘必須保證與骨折線最大程度垂直，同時保持與腓骨縱軸平行，建議在前丘部中心置入第一枚螺釘，考慮這個部位具有較堅實的皮質層，固定效果更好，特別針對骨質疏松患者更為適用[9]。同時也要注重修復內側三角韌帶，尤其要注重修復深層斷裂。②盡可能選擇外踝解剖型鎖定接骨板固定外踝骨折，接骨板遠端是薄形設計帶11°的腓骨外翻角，通過中和技術的應用可以在解剖位置將腓骨進行良好固定。另外針對合并骨質疏松的后外旋型骨折患者，或者對于外踝粉碎骨折患者，在腓骨后方放置好1/3半管型接骨板與生物力學符合度更高，可以獲取更佳的抗外旋應力[10]。

綜上所述，手術治療不穩定性踝部骨折是可行方法，但要注意根據患者骨折具體情況確定合適的術式，以保證治療效果的最大化。

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[8]馬志國,閆厚軍,郭永軍,等.急診微創技術應用無頭加壓螺釘治療踝部骨折30例[J].臨床軍醫雜志,2013,41(5)：547.

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[10]劉四清.中醫閉合手法復位治療踝部骨折的臨床療效觀察[J].醫學信息,2017,30(6)：180-181.