早期鎮痛在創傷性休克院前急救中的臨床研究

陸金志，王晉安

永昌縣人民醫院，甘肅金昌 737200

院前創傷性休克患者的疼痛是其主要癥狀之一，患者的疼痛直接影響著院前急救，采取早期鎮痛，能夠為創傷性休克患者院前急救營造有利條件，更好地保障現場急救和途中轉運的順利進行，從而提高院前急救成功率[1]。目前我國院前醫療急救模式多種多樣，正處在探索完善階段[2]，院前創傷性休克的急救醫療水平也不容樂觀，亟待改善提高。該研究總結該院在2013年5月—2017年6月對142例創傷性休克患者的院前急救中采取早期鎮痛，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究所涉及的全部樣本對象均選取于2013年5月—2017年6月期間在該院接受治療的院前創傷性休克患者142例，在所有患者中，男性患者82例，女性患者60例，患者平均年齡(38.5±3.26)歲。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 出現疼痛患者采用常規的院前急救措施，平臥救護車，保持呼吸道通暢，有效地液體復蘇，有效的止血、監護儀監護。

1.2.2 強化鎮痛該組142例患者都處于中重度休克狀態。隨機均分為早期鎮痛研究組(71例)和對照組(71例)，兩組在性別、年齡、病情程度方面，均差異無統計學意義（P>0.05）。對照組給予常規院前救治,研究組則在常規院前救治基礎上加用早期鎮痛治療（哌替啶注射液50 mg肌肉注射），觀察患者的呼吸頻率及幅度，監護記錄患者的心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）。

1.3 療效評定

采用主訴疼痛簡易分級法（VRS）：①顯效：表情安靜，自訴疼痛消失。②有效：表情緊張，自訴疼痛減輕可以耐受。③無效：表情痛苦，自訴疼痛劇烈無法耐受。

1.4 觀察指標

觀察使用鎮痛劑后5 min的療效，分析使用鎮痛劑后15 min，早期鎮痛研究組和對照組患者的呼吸、心率、平均動脈壓和血氧飽和度的差異及效果。

1.5 統計方法

該組研究采用SPSS 20.0統計學軟件進行資料分析，以[n（%）]的方式表示計數資料；以（±s）的形式表示計量資料，分別行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者從出現疼痛到常規院前救治的時間、年齡、性別及病情等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 早期鎮痛療效

現將救治的142例患者均分為研究組和對照組，觀察使用鎮痛劑后5 min的療效，研究組總有效率為94%，對照組總有效率為50%。研究組顯著高于對照組（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較

2.3 呼吸、心率、平均動脈壓和血氧飽和度的變化

研究組患者鎮痛后15 min呼吸、心率明顯降低，平均動脈壓、血氧飽和度明顯升高，效果優于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者呼吸、心率、平均動脈壓和血氧飽和度的變化比較(±s)

表2 兩組患者呼吸、心率、平均動脈壓和血氧飽和度的變化比較(±s)

指標 組別 基礎值 治療15 min后呼吸頻率（次/min）心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）血氧飽和度（%）研究組（n=71）對照組（n=71）研究組（n=71）對照組（n=71）研究組（n=71）對照組（n=71）研究組（n=71）對照組（n=71）22±8 20±6 106±15 100±12 60±20 65±18 66±15 70±10 16±5 12±4 80±5 95±10 80±6 70±10 90±8 80±12

2.4 早期鎮痛和心理支持

創傷性休克患者對意外事故沒有心理準備，會生出憂慮、壓抑、消極等心理狀態，嚴重者可產生情緒休克。在院前早期鎮痛的同時，采取溝通、解釋、鼓勵、暗示等心理治療，消除不良心態，穩定紊亂情緒，可協助提高鎮痛效果。

2.5 早期鎮痛和轉運

院前創傷性休克患者的疼痛是創傷后機體應激反應的一部分，消除和減輕疼痛，可以有效降低創傷后過度的應激反應，減輕不良反應，穩定傷情。院前早期鎮痛在患者轉運過程中，有益于保障轉運途中的安全，有利于病情在轉運途中的觀察、監測和救治。

3 討論

①創傷性休克是通常的意外事故中比較常見的危急重傷病，該病病因多樣，發病突然，病情危重，常常誘發各種并發癥，致殘率和死亡率都比較高[3]，嚴重后果威脅著患者的生命。創傷發生后,多數患者意識狀態很差,呼吸心率、血壓等生命體征不穩定，常合并劇烈的疼痛，因此絕大多數患者病情危重，如若急救不及時、搶救措施不合理容易危及患者生命。在創傷性休克的院前急救中，積極采取早期鎮痛，為患者的后續治療提供必要的保障，協助保護患者基礎的的呼吸和循環，盡量減少和預防并發癥的發生，阻止休克進一步發展甚至惡化。近年來隨著醫學的發展，對創傷性休克認識的加深，對急救技術的刷新改良,在院前急救過程中，選取恰當的治療方案和治療時機，更能有效提高創傷性休克患者院前急救的成功率以及治療預后。

②疼痛是由各種傷害引起的一種不愉快的主觀感受，有著復雜的生理和心理的變化，疼痛被列入五大生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓、疼痛）之一[4]。在院前急救的過程中，創傷后疼痛，增加了患者的痛苦，加重了患者的病情，影響了其接受救治。創傷性休克患者傷勢嚴重，病情變化快，在某些情況下，創傷導致的急性疼痛具有保護作用，但持久的劇烈疼痛對機體明顯有害，嚴重的創傷疼痛不僅沒有保護功能，還會導致異常的生理學反應，增加治療困難，進而產生精神上的損害，產生不良反應和并發癥。由于強烈的疼痛、恐懼等不良刺激引起全身應急反應，大量炎性介質時放入血，會影響到神經、免疫、心血管、消化、血液等各個系統。過去認為麻醉劑、鎮痛劑和鎮靜劑等類藥物有降低血壓作用，影響對患者病情的評估與診斷，抗休克救治中不宜使用。JCI(國際醫療機構認證聯合會)是全球公認的醫療服務標準[5]，在2000年制定了疼痛管理標準，指導醫生不要擔心鎮痛會掩蓋病情，讓醫生在判斷病情的同時對疼痛進行評估，掌握好鎮痛的適應證和時機，盡快為患者消除和減輕疼痛，減輕創傷患者的應激反應，并積極開始鎮痛治療和個體化鎮痛。最大限度的為創傷性休克患者的院前急救營造有利條件，保障現場急救和途中轉運的順利進行，搶救患者的生命，提高院前急救成功率。

③消除疼痛是患者的基本人權。鎮痛是為減輕或消除創傷后患者的生理損傷和痛覺刺激的應激反應。有研究顯示，使用鎮痛劑是安全、可靠、有效的[6]。在疼痛治療中，應首先竭力消除疼痛誘因，并積極采用非藥物措施治療。如病情需要鎮痛，用藥前要準確評估患者的疼痛程度，保證合理有效的鎮痛治療。鎮痛治療強調適度原則，鎮痛過深或不足，都可能給患者帶來進一步的損害，鎮痛過深時，患者可表現為心率減慢、血壓偏低，鎮痛不足時，患者可表現為心率加快、血壓偏高。如使用哌替啶鎮痛治療時可產生呼吸抑制，大劑量使用時，還可導致神經興奮癥狀。因此在早期鎮痛治療時，要密切觀察患者病情變化，動態評估疼痛程度，及時調整鎮痛治療方案，避免發生不良事件。

4 展望

根據目前我國院前醫療急救模式的主要特點，急救醫生應做好急救醫療服務體系的排頭兵，發揮專業醫護人員的院前急救優勢，在創傷性休克的院前急救過程中，有效使用早期鎮痛療法，緊密配合現場急救和快速轉運，改善院前創傷性休克急救現狀，提高其院前急救成功率以及治療預后，同步也減輕了患者的家庭經濟負擔。因此，早期鎮痛在創傷性休克院前急救中有顯著療效，同時具有一定的理論指導意義和現實價值，值得臨床推廣應用。

[1]張小蓉.嚴重創傷性休克的院前救護[J].當代醫學,2011,17（18）：105-106.

[2]陸峰，李明華，吳德根，等.國外院前急救分類救護系統現狀及其在我國的應用展望[J].中國衛生資源,2013,16(1)：74-76.

[3]杜春喜.創傷失血性休克院前急救體會[J].世界最新醫學信息文摘,2015,15(46)：137.

[4]趙曉丹，陳曉烽.綜合護理干預對胸部手術患者疼痛管理滿意度的影響分析[J].全科醫學臨床與教育，2015，13（6）：710-712.

[5]黃海.美國醫療機構評審與我國醫院等級建設的思考[J].醫院院長論壇-首都醫科大學學報：社會科學版,2013,10(5)：59-63.

[6]陳敏,李小峰.創傷性休克患者的標準化搶救護理流程[J].護理學雜志,2013,28(18)：37-38.