顱內多發動脈瘤的顯微手術治療體會

吳忠魁

【摘要】 目的 總結顱內多發動脈瘤采用顯微手術治療的體會。方法 12例顱內多發動脈瘤患者為研究對象， 給予顯微手術治療， 觀察患者的治療情況。結果 術后1～3周， 12例患者均接受三維數字減影血管造影（3D-DSA）復查， 動脈瘤均得到完全處理， 其中有1例患者載瘤動脈中度狹窄， 術后發生肢體偏癱；術后隨訪6個月， 12例患者中有11例痊愈， 1例發生中度殘疾， 痊愈率為91.67%。

結論 顯微手術能有效提高顱內多發動脈瘤的治療效果。

【關鍵詞】 顱內多發動脈瘤；顯微手術；治療體會

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.021

顱內多發動脈瘤是臨床上較為罕見的一種動脈腫瘤， 其對患者生活質量有著較大影響， 隨著臨床上神經影像學的不斷發展， 顱內多發動脈瘤的檢出情況也得到了較大程度的改善[1]。本院從2012年1月～2017年3月間共診治顱內多發動脈瘤12例， 選取采用顯微手術治療效果令人滿意， 故將經驗總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2017年3月本院收治的顱內多發動脈瘤患者12例， 其中男5例， 女7例， 年齡28～61歲， 平均年齡（39.1±8.3）歲。患者臨床表現為：動眼神經麻痹、自發性蛛網膜下腔出血、頭痛難忍、頭暈目眩等。臨床診斷使用Hunt-Hess分級， Ⅰ級患者2例、Ⅱ級患者2例、Ⅲ級7例、Ⅳ級1例。

1. 2 影像學檢查 所有患者入院后均接受3D-DSA或三維CT血管造影（3D-CTA）檢查。12例患者共檢出動脈瘤25個， 其中患有2個動脈瘤的11例， 患有3個動脈瘤。類型：后交通動脈瘤10個， 前交通動脈瘤8個， 大腦中動脈瘤4個， 脈絡膜前動脈瘤1個， 大腦前動脈瘤2個。動脈瘤直徑≤0.5 cm的有9個， 0.5 cm<動脈瘤直徑≤1.5 cm的有11個， 1.5 cm<動脈瘤直徑≤2.5 cm的有4個， 動脈瘤直徑>2.5 cm的有1個。

1. 3 治療方法 12例患者經臨床診斷， 符合顯微手術治療條件， 均自主同意接受顯微手術。醫護人員指導患者接受全身麻醉（全麻）后行顯微手術治療， 于顯微鏡下開放腦池， 釋放腦脊液， 降低患者顱內壓， 并對動脈瘤和載瘤動脈行分離術， 充分暴露動脈瘤瘤頸， 后對不同病情的患者行處理、夾閉、切除或孤立， 確認無誤后關顱。8例患者行一期手術治療， 其中有5例患者行單側翼點入路處理， 3例患者行雙側翼點入路處理；另4例患者行二期手術治療。12例患者中有2例患者只處理破裂動脈瘤；動脈瘤夾閉的有20個， 其中切除8個；動脈瘤孤立1個。

2 結果

術后1～3周， 12例患者均接受3D-DSA復查， 動脈瘤均得到完全處理， 其中有1例患者載瘤動脈中度狹窄， 術后發生肢體偏癱；術后隨訪6個月， 12例患者中有11例痊愈， 1例發生中度殘疾， 痊愈率為91.67%。

3 討論

引發患者發生顱內多發動脈瘤的原因基本是患者自身血管發育不良、長期患有高血壓、動脈粥樣硬化等。另外， 作者發現， 絕經期后婦女體內的雌性激素缺乏， 導致內分泌失調， 也是引發該病的重要因素[2， 3]。

顱內多發動脈瘤以2個動脈瘤較為常見， 部分患者可患有3個或以上。動脈瘤位置常見于前、后交通動脈及大腦中動脈， 其他部位動脈較為少見[4-6]。目前臨床上診斷顱內多發動脈瘤首選3D-DSA， 次選3D-CTA， 3D-DSA的檢查結果是診斷顱內動脈瘤的黃金標準， 這是因為3D-DSA可以清晰的顯示出動脈瘤在顱內的位置、大小形態、附近血管情況， 并可以幫助臨床醫師判斷瘤頸大小和長短， 但3D-DSA是有創性檢查， 因此臨床應用范圍受到了一定的限制， 而3D-CTA屬于無創性檢查， 且具有操作簡單、檢查便捷等優點， 對于臨床尚處懷疑階段的患者可做早期篩查。本院傾向3D-DSA和3D-CTA結合檢查的診斷方法， 可有效提高臨床醫師對患者顱內腫瘤相關病情的判斷率。

目前， 臨床上治療顱內多發動脈瘤常采用開顱夾閉術或血管內介入術， 手術治療辦法需結合患者病情、患者和家屬治療意愿、醫院技術條件等進行綜合評價， 12例患者中以前循環動脈瘤為主， 尚未發現本院不能治療的動脈瘤體， 參考患者和家屬意愿后， 對12例患者均采用顯微手術治療辦法。臨床上對顯微手術時機尚存在一定爭議， 本次研究中， 本院總結為：①Hunt-Hess分級≥Ⅲ級， 且患者3D-DSA或3D-CTA顯示動脈瘤位置清晰， 采用一期手術治療。②Hunt-Hess分級≤Ⅱ級， 年齡較大難以承受長時間麻醉手術的患者， 采用二期手術治療。但是患者的病情并不是固定不變的， 術中尚需根據患者病情變化對手術治療做出相應調整， 提高患者的治療效果。本次研究中有1例患者擬接受一期手術治療， 但是術中發現患者顱內壓上升迅速， 蛛網膜粘連， 改為二期手術治療[7]。

術前檢查， 如患者的動脈瘤可以得到充分暴露， 則考慮采用翼點入路治療辦法。李國峰等[8]研究指出， 顱內多發動脈瘤如位于同側則用單側翼點入路， 分布兩側則考慮雙側翼點入路。本次研究中， 本院對術前評估合理的患者也采用單側翼點入路治療兩側動脈瘤， 而對于存在顱內血腫的患者， 則謹慎使用雙側翼點入路， 這樣的手術處理主要是從安全性出發， 目的在于保障患者生命安全。

顱內多發動脈瘤的顯微手術， 主要注意以下幾點[9， 10]：①術中先處理夾閉破裂動脈瘤， 再對未破裂動脈瘤處理。判斷動脈瘤是否破裂， 需根據術前影像資料、術中瘤頸、血栓等具體情況進行綜合評定。②術中根據術前影像資料反饋的瘤體位置、形態、大小、周圍血管情況來對動脈瘤行不同處理辦法。本次研究中， 本院根據患者瘤體的病情不同， 為患者行處理、夾閉、切除或孤立， 確認無誤后關顱。③在對動脈瘤行夾閉處理時， 醫師一定要注意對穿支動脈的保護， 否則很容易引發患者發生術后并發癥。在放置動脈瘤夾時， 要注意瘤體周圍血管、組織的位置， 盡最大可能降低不良影響。④3D-CTA對直徑較小的動脈瘤檢出率低， 所以在對僅接受3D-CTA檢查的患者行顯微手術時， 醫師要仔細觀察是否存在微小動脈瘤漏診。

總之， 顯微手術能夠有效提高顱內多發動脈瘤的治療效果， 對于具有手術適應證的患者， 可考慮采用顯微手術進行治療。

參考文獻

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[8] 李國峰， 鄧光策， 曾敏敏， 等. 前循環顱內動脈瘤破裂出血的顯微手術治療. 臨床神經外科雜志， 2016， 13（2）：152-154.

[9] 梁明禮， 張文波， 何海勇， 等. 顱內動脈瘤破裂并顱內血腫形成的早期顯微外科手術治療. 中華神經醫學雜志， 2015， 14（6）：572-575.

[10] 張彭， 劉少波. 顯微手術治療顱內前循環多發動脈瘤臨床研究. 中國醫學工程， 2015（1）：170.

[收稿日期：2017-10-17]endprint