探索無痛四維超聲造影技術診斷子宮輸卵管通暢性中的臨床應用價值

黃仕穎　傅絹　鄧鳳平　周博雅　宋長琳

【摘要】 目的 探索在全身麻醉下（無痛）經陰道四維子宮輸卵管造影技術（TVS 4D-HyCoSy）結合第二代造影劑SonoVue在診斷子宮輸卵管通暢性的臨床應用價值。方法 36例（72條輸卵管）不孕癥患者， 采用無痛TVS 4D-HyCoSy結合第二代造影劑SonoVue評判輸卵管的通暢性， 并與常規（非麻醉下， 非無痛）TVS 4D-HyCoSy及腹腔鏡通染液試驗（LPS）進行對比。結果 常規TVS 4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢的符合率為69.44%（50/72） ， 無痛TVS 4D-HyCoSy評價輸卵管通暢的符合率為88.89%（64/72）， 兩種方法比較差異具有統計學意義（χ2=8.25， P<0.05）。結論 采用無痛TVS 4D-HyCoSy結合造影劑SonoVue能安全、準確地判斷輸卵管通暢性， 具有重要的臨床應用價值。

【關鍵詞】 全身麻醉；經陰道四維子宮輸卵管造影技術；輸卵管通暢性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.039

不孕癥發病率約占育齡婦女的8%～17% ， 且逐年增加。國內外研究報道指出不孕婦女中輸卵管和盆腔疾病發病率為30%～50%， 排卵功能異常約占15%， 導致不孕的主要原因排序依次為女性輸卵管、盆腔疾病等[1]。目前臨床上已經普遍應用常規TVS 4D-HyCoSy診斷輸卵管的通暢性， 這是一項準確性較高、對超聲醫生依賴性較小的相對客觀的診斷輸卵管通暢性的超聲檢查技術[2]。但是近幾年的臨床實踐發現， 患者在做常規TVS 4D-HyCoSy前容易出現緊張、焦慮等情緒， 在造影過程因造影劑推注等因素刺激可造成靜脈逆流、輸卵管痙攣， 這些因素都會影響造影的結果從而出現假陽性， 而無痛TVS 4D-HyCoSy則可以很好的解決上述出現問題[3]。本研究對2016年10月～2017年9月來本院就診的36例（72條輸卵管）不孕癥患者， 在無痛TVS 4D-HyCoSy 結合第二代造影劑SonoVue評判輸卵管的通暢性， 并與常規TVS 4D-HyCoSy及腹腔鏡通染液試驗（1aparoscopy and dye test， LPS）進行對比， 探索無痛TVS 4D-HyCoSy 的可行性及評估輸卵管通暢性的臨床應用價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2017年9月來本院就診的36例（72條輸卵管）不孕癥患者， 排除內分泌異常及男方精液異常等不孕因素。36例患者年齡24～43歲， 原發不孕9例， 繼發不孕 27例， 不孕史>2年， 未采取避孕措施， 性生活正常。檢查時間為月經干凈后3～7 d， 期間無性生活， 白帶清潔度1～2度；無全身性或心肺血管等重要器官疾病（排除高血壓、甲狀腺功能亢進癥等）， 無過敏史。所有檢查均在患者簽署知情同意術后進行。

1. 2 儀器與造影劑 采用GE-E8超聲診斷儀， RIC-5-9-D探頭， 頻率5～9 MHz， 造影劑選用Italy Bracco 公司的第二代超聲造影劑SonoVue， 將SonoVue造影劑凍干粉溶于5 ml生理鹽水（NaCl）， 充分溶解混勻后制成1 mg/ml的SonoVue生理鹽水混合液備用。

1. 3 方法

1. 3. 1 無痛TVS 4D-HyCoSy的麻醉方法 患者建立靜脈通道， 留置好通液管后平躺于檢查床上， 接好心電監護；鹽酸戊乙奎醚0.5 mg、地佐辛5 mg 、丙泊酚注射液150 mg靜脈緩慢推注， 觀察患者進入睡眠狀態， 生命體征平穩后開始進行經陰道超聲造影檢查， 第二次追加造影劑前追加丙泊酚50～80 mg， 造影檢查大概15～20 min， 術中根據患者情況適量追加丙泊酚50～80 mg/次。術畢待患者清醒后送恢復室觀察30 min， 生命體征平穩后離開醫院。

1. 3. 2 TVS 4D-HyCoSy 結合第二代造影劑SonoVue檢查方法 ①造影劑Sono Vue 每瓶注入5 ml 生理鹽水后振蕩搖均位混懸液備用， 患者排空膀胱、取膀胱截石位， 暴露宮頸， 消毒、鋪巾， 固定宮頸[4]， 插入雙腔子宮輸卵管造影導管， 向球囊內注入2～3 ml 生理鹽水。②使用RIC-5-9-D探頭， 探查盆腔， 記錄子宮附件及盆腔二維超聲圖像。取2.5 ml混懸液加20 ml生理鹽水， 配成造影液。③將探頭取至最大寬角， 并顯示子宮及雙側卵巢位置， 固定探頭， 啟動編碼對比成像技術模式[5]。自宮腔緩慢、勻速注入造影液。④啟動3D或4D模式， 記錄造影劑自雙側宮角至雙側輸卵管傘端的流動軌跡3D或4D圖像。再次啟動3D或4D模式， 記錄造影劑自輸卵管傘端向盆腔彌散后盆腔內造影劑分布情況的3D或4D圖像；由2名具有5年以上婦科超聲診斷經驗的醫師完成檢查， 將整個檢查及造影圖像存儲于儀器內[6]， 采用GE公司的4D View 圖像分析軟件進行分析和重建。⑤評估輸卵管的通暢情況。

1. 4 輸卵管通暢程度判斷標準[7] 通暢：注入造影劑時無阻力、無返流；超聲顯示輸卵管全程走行自然， 管徑粗細均勻；卵巢周圍環狀強回聲帶；阻塞：推注造影劑時阻力較大， 停止后幾乎全部反流；輸卵管不顯示或部分顯示， 卵巢周圍無環狀強回聲帶；通而不暢：注入造影劑時有阻力， 少量返流；輸卵管局部纖細或呈結節狀， 走行明顯迂曲；卵巢周圍見半環狀強回聲帶。輸卵管通暢程度見圖1， 圖2。

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

以腹腔鏡通染液試驗為金標準， 常規TVS 4D-HyCoSy診斷通暢18例患者中10例與腹腔鏡通染液試驗金標準相符， 54例通而不暢及阻塞患者中有40例與腹腔鏡通染液試驗金標準相符；無痛TVS 4D-HyCoSy診斷通暢22例患者中19例與腹腔鏡通染液試驗金標準相符， 50例通而不暢及阻塞患者中45例與腹腔鏡通染液試驗金標準相符。常規TVS 4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢的符合率為69.44%（50/72） ， 無痛TVS 4D-HyCoSy評價輸卵管通暢的符合率為88.89%（64/72 ）， 兩種方法比較差異具有統計學意義（χ2=8.25， P<0.05）。常規TVS 4D-HyCoSy因各種因素如患者情緒及檢查過程中的疼痛等造成造影劑靜脈逆流和輸卵管痙攣等將原本通暢的輸卵管誤診為阻塞， 而無痛TVS 4D-HyCoSy則可以明顯降低上述的假陽性率。見表1。endprint

3 討論

輸卵管的狹窄、堵塞使精子或卵子不能通過輸卵管， 是引起女性不孕的主要原因。因此， 準確評價輸卵管的形態和功能是治療輸卵管性不孕的關鍵， 不但有利于闡明女性不孕的病因， 還能為臨床的治療提供重要依據， 近年逐漸成為研究的焦點。常規TVS 4D-HyCoSy近幾年已經發展相當成熟， 廣泛應用于臨床輸卵管通暢性的診斷。然而隨著臨床實踐的不斷推進， 臨床發現常規TVS 4D-HyCoSy在診斷輸卵管通暢性方面存在一定的假陽性， 如患者的緊張情緒以及造影劑推注等因素可造成輸卵管痙攣， 這些都會影響最終造影結果從而出現假陽性[8]。無痛TVS 4D-HyCoSy是近幾年醫學界又一發展熱門， 無痛=消除疼痛（鎮痛）+消除恐懼（鎮靜）， 而無痛技術就是為消除患者在疾病診療過程中所產生的疼痛而使用的方法和技術[9]。本研究結果表明， 無痛技術的實施能夠使患者在睡眠狀態下完成檢查， 能明顯減低假陽性率。因為是在全身麻醉下檢查， 麻醉藥物的使用必然存在藥物并發癥的風險， 如頭暈、惡心、嘔吐等癥狀， 因此檢查前需患者簽署知情同意書并詳細交代檢查過程中可能出現的不良反應、并發癥以及一旦出現意外時所采取的急救措施；科室也必須建立一套切實可行的應急處理流程， 醫護人員需熟練掌握心肺復蘇（CPR）、常備急救藥品和器械， 并盡可能降低并發癥的發生率[10]。

綜上所述， 無痛TVS 4D-HyCoSy 結合第二代造影劑SonoVue評判輸卵管通暢性的檢查， 具有子宮輸卵管顯像清晰、直觀、可重復等優點， 并可明顯降低假陽性率， 是一種安全、準確性高、無輻射的檢查方法， 能有效顯示宮腔及輸卵管的形態， 并準確判斷其通暢性， 具有一定臨床實用價值。

參考文獻

[1] Kupesic S1， Plavsic BM. 2D and 3D hysterosalping-contrastsonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2007， 133（1）：64-69.

[2] 陳俊雅. 四維子宮輸卵管超聲造影的臨床應用價值. 實用婦產科雜志， 2015， 31（3）：171-174.

[3] 駱玉姣， 古麗娜爾·沙海， 向紅， 等. 經陰道三維超聲造影評價輸卵管的通暢性. 中國醫學影像技術， 2013， 29（1）：97-100.

[4] 查曉霞， 鄧曉楊， 游嵐嵐， 等. 聲諾維超聲造影診斷輸卵管性不孕癥的臨床價值研究. 中國超聲醫學雜志， 2012， 28（6）：546-549.

[5] 鄧麗波， 周瑋， 常淑芳， 等. 彩色多普勒超聲診斷子宮、輸卵管不孕的價值. 重慶醫學， 2010， 39（16）：2181-2183.

[6] 許東峰， 姜麗英， 陳英， 等. 三維子宮輸卵管超聲造影對不孕癥的診斷價值. 東南大學學報（醫學版）， 2013， 32（2）：227-229.

[7] 馮鵬玖， 蔣宗濱. 無痛技術并發癥的防治. 中國實用醫刊， 2007， 34（17）：51-52.

[8] 程琦， 王莎莎， 朱賢勝， 等. 經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管的通暢性. 中國醫學影像技術， 2013， 29（3）：455-458.

[9] 何冠南， 楊家翔， 袁桃， 等. 經陰道子宮輸卵管四維超聲造影在評價輸卵管通暢性中的應用價值. 中華醫學超聲雜志（電子版）， 2014（1）：25-28.

[10] 張瀟瀟， 陳俊雅， 張婧， 等. 經陰道四維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的研究. 實用婦產科雜志， 2015， 31（3）：198-201.

[收稿日期：2017-10-20]endprint