南京市家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)借鑒

徐楊燕+喬羽佳

摘 要：隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生作為分級(jí)診療中的重要角色，也受到了廣泛關(guān)注，越來越多的城市嘗試家庭醫(yī)生的設(shè)立，推動(dòng)基層醫(yī)療首診的發(fā)展。在這樣的大環(huán)境之下，針對(duì)南京市家庭醫(yī)生實(shí)施的現(xiàn)狀進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)地調(diào)研。通過對(duì)南京市家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀的分析以及對(duì)上海市家庭醫(yī)生制度實(shí)行的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)的借鑒，得到符合南京市特點(diǎn)的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；基層醫(yī)療；政策支持；資源

中圖分類號(hào)：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.01.063

1 前言

家庭醫(yī)生是指對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生。家庭醫(yī)生制度的開展是醫(yī)改政策的落實(shí)，是居民健康“守門人”制度的要求。家庭醫(yī)生制度的載體是全科醫(yī)生，范圍是社區(qū)，單位是家庭，目標(biāo)是全面健康管理。

家庭醫(yī)生現(xiàn)有三種模式：（1）中心門診的全科醫(yī)生也加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍當(dāng)中，由中心防保科、護(hù)士及家庭醫(yī)生助理、社區(qū)公共衛(wèi)生助理員隊(duì)伍以及團(tuán)隊(duì)公共衛(wèi)生人員共同組成家庭醫(yī)生協(xié)作組，配合醫(yī)生一起完成基本的醫(yī)療以及公共衛(wèi)生服務(wù)。（2）每名醫(yī)生各負(fù)責(zé)一個(gè)居委會(huì)，各居委會(huì)“承包”到人，家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)自己責(zé)任領(lǐng)域內(nèi)的居民的醫(yī)療健康，幾個(gè)居委會(huì)的家庭醫(yī)生共同組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，安排護(hù)士以及志愿者來協(xié)助家庭醫(yī)生一起完成服務(wù)工作。（3）各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生共同組成家庭醫(yī)生隊(duì)伍，每?jī)傻饺齻€(gè)醫(yī)生一起負(fù)責(zé)四到五個(gè)居委，由護(hù)士及家庭醫(yī)生助理、社區(qū)志愿者配合醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)公共衛(wèi)生人員一起完成基本的醫(yī)療以及公共衛(wèi)生服務(wù)。

隨著我國(guó)新醫(yī)改的推行，家庭醫(yī)生制度也受到廣泛關(guān)注。本文以南京市家庭醫(yī)生制度為研究對(duì)象，通過實(shí)地調(diào)查南京市家庭醫(yī)生的實(shí)施現(xiàn)狀，分析目前南京市家庭醫(yī)生制度中存在的各種問題，結(jié)合調(diào)研數(shù)據(jù)和國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的分析，為南京市家庭醫(yī)生制度的改革和發(fā)展提供具體意見和建議。

2 南京市家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀的分析

2.1 研究方法和思路

本次研究采用的是調(diào)查問卷、實(shí)地調(diào)研以及文獻(xiàn)查閱的方法。先通過向南京市成年居民發(fā)放調(diào)查問卷了解居民角度的家庭醫(yī)生制度的實(shí)施現(xiàn)狀和問題所在，結(jié)合數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全方位了解南京市家庭醫(yī)生的具體情況，然后開展第二步調(diào)研，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生以及管理者進(jìn)行實(shí)地采訪，從他們的角度再次驗(yàn)證實(shí)行現(xiàn)狀，得出調(diào)研結(jié)論總結(jié)后，再通過文獻(xiàn)查閱總結(jié)出上海市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，最后結(jié)合南京市的情況，將先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)帶入，得到適合南京市家庭醫(yī)生發(fā)展的具體建議。

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果分析

本次調(diào)查問卷共發(fā)放了1周，收到94人填寫，年齡全部在18歲以上，并無缺漏項(xiàng)需剔除的問卷，符合當(dāng)初設(shè)定的要求。

調(diào)查結(jié)果顯示，91%的居民平時(shí)生病經(jīng)常會(huì)選擇去三甲醫(yī)院就診，極少數(shù)的人選擇去社區(qū)醫(yī)院（家庭醫(yī)生服務(wù)站）以及私人診所看病。而對(duì)于家庭醫(yī)生這個(gè)概念，仍有37%的居民表示沒有聽說過。這表明各基層醫(yī)療以及社區(qū)組織并沒有很好地向居民傳遞家庭醫(yī)生制度的信息，只是停留在一個(gè)表面實(shí)施的狀態(tài)上。在調(diào)查的所有居民當(dāng)中，沒有一個(gè)人曾經(jīng)前往家庭醫(yī)生服務(wù)站就醫(yī)，即使知曉家庭醫(yī)生這一制度在實(shí)施的居民沒有讓基層醫(yī)療成為自己健康“守門人”的習(xí)慣。見圖1。

關(guān)于簽約以及就診意愿的調(diào)查。其中有73%的人是愿意簽署家庭醫(yī)生的，當(dāng)被問及首診是否愿意前往家庭醫(yī)生服務(wù)站時(shí)，只有12%的人選擇愿意，而67%的人則是比較慎重，認(rèn)為要根據(jù)病情來決定是否選擇家庭醫(yī)生作為首診。比起疾病的首診治療，家庭醫(yī)生所提供的家庭服務(wù)項(xiàng)目就比較受到居民的喜愛，85%的居民表示愿意去嘗試家庭醫(yī)生服務(wù)，這也是以后家庭醫(yī)生實(shí)行的基礎(chǔ)保障，見圖2。

2.3 實(shí)地采訪結(jié)果分析

實(shí)地采訪的部分主要是得到醫(yī)務(wù)工作者的看法和建議。采訪到了兩位社區(qū)服務(wù)中心的主任，南京市江寧區(qū)湖熟街道社區(qū)服務(wù)中心的副主任鄭某以及江寧區(qū)百家湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任李某。醫(yī)生共采訪到9位，分別是江寧區(qū)4個(gè)社區(qū)醫(yī)院的5位醫(yī)生和玄武區(qū)3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的4名醫(yī)生。

從采訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診的制度的實(shí)施并不是很好，一般是轉(zhuǎn)出多，轉(zhuǎn)入幾乎沒有，基層醫(yī)療的作用沒有發(fā)揮，家庭醫(yī)生更不能派上用場(chǎng)。

當(dāng)談到家庭醫(yī)生這一制度能不能實(shí)行時(shí)，社區(qū)服務(wù)中心的鄭主任認(rèn)為這個(gè)想法是很好的，但是實(shí)行起來比較困難，老百姓對(duì)于家庭醫(yī)生的認(rèn)知程度不夠，而且機(jī)構(gòu)里面醫(yī)生人數(shù)太少了，很多大學(xué)生不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就業(yè)。居民也不信任醫(yī)生，不愿意簽約或是尋求幫助。醫(yī)生高某表示，除了人力資源缺乏，百姓認(rèn)可度低以外，醫(yī)生的薪資問題很關(guān)鍵，因?yàn)楝F(xiàn)在南京市大部分醫(yī)院有的工資不是全部上級(jí)下發(fā)，而是部分自收。家庭醫(yī)生工作太辛苦，如果國(guó)家政策支持相關(guān)的工作就可以實(shí)行。醫(yī)生祁某和周某也認(rèn)為，如果要實(shí)行家庭醫(yī)生制度的話，就要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多找一些年輕的人才，不然現(xiàn)在實(shí)在是有心無力，覆蓋不過來，而且醫(yī)院的設(shè)備也太落后了，很多病明明醫(yī)生有把握醫(yī)治，但是沒有相關(guān)的檢查和手術(shù)設(shè)備，沒法進(jìn)行操作，所以改善基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施非常關(guān)鍵。

另外，采訪到一位劉醫(yī)生，他之前是一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主任，進(jìn)行過家庭醫(yī)生的推廣，可是后來發(fā)生了一些醫(yī)患事故，他承擔(dān)了全部責(zé)任，現(xiàn)在在一家社區(qū)醫(yī)院里面做普通醫(yī)生，他說他再也不會(huì)進(jìn)行這項(xiàng)工作，出了問題責(zé)任都要自己扛。從這段對(duì)話中，可以看出，家庭醫(yī)生制度背后缺少健全的責(zé)任機(jī)制，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)生只能自己負(fù)責(zé)任，這讓醫(yī)生們很沒安全感，也不敢多做事，這都是政府沒有出臺(tái)完善的家庭醫(yī)生制度的相關(guān)政策所遺留的問題。

2.4 調(diào)研結(jié)論

通過問卷調(diào)查以及實(shí)地采訪，得到以下結(jié)論：（1）普遍居民對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（家庭醫(yī)生服務(wù)站）的認(rèn)可度不高，不管大病小病都優(yōu)先選擇在大醫(yī)院就醫(yī)，使得大醫(yī)院資源不足，而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源浪費(fèi)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生制度的宣傳力度不夠，居民對(duì)于基層醫(yī)療、家庭醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)了解不多，信息不夠雙面。（3）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員人數(shù)過少，居民人數(shù)過多，雙方數(shù)量差距太懸殊，醫(yī)生負(fù)擔(dān)太重，短期之內(nèi)又看不到利益回收，不愿意承擔(dān)這項(xiàng)工作，居民也得不到良好的服務(wù)體驗(yàn)，不愿意尋求家庭醫(yī)生的幫助。（4）政府沒有從政策上給予家庭醫(yī)生政策很好的保證，醫(yī)生從事著比以前更勞累的工作，卻得不到更可觀的薪資收入，一旦出現(xiàn)問題怎么進(jìn)行責(zé)任承擔(dān)，這些不確定因素都導(dǎo)致很多醫(yī)生不愿意從事這一服務(wù)。（5）家庭醫(yī)生制度從本質(zhì)上來說是有可實(shí)施性的，這項(xiàng)制度本身是有著優(yōu)越性的，也是受歡迎的，但要很好地發(fā)展起來，還需要政策、經(jīng)濟(jì)、資源等很多方面的支持，需要政府不斷地進(jìn)行后臺(tái)調(diào)控。endprint

3 上海優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)借鑒

3.1 上海家庭醫(yī)生制度實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)借鑒

上海從2007年開始成為我國(guó)實(shí)施家庭醫(yī)生制度的試點(diǎn)城市，作為我國(guó)開放程度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化交流和政策實(shí)施都排名靠前的一線大城市，上海擔(dān)負(fù)起探索家庭醫(yī)生制度在中國(guó)發(fā)展的重任?，F(xiàn)如今9年已經(jīng)過去，本文通過分析上海的家庭醫(yī)生制度實(shí)施情況得出可以借鑒的優(yōu)勢(shì)。

3.2 上海家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀

截止到2013年，總共有占全上海市30%的74家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中包括199個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及285個(gè)村衛(wèi)生室開始了家庭醫(yī)生制度的嘗試，各區(qū)縣的試點(diǎn)工作都已經(jīng)初具規(guī)模，這也為下一步在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制度打下了良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，從上海市民眾對(duì)于家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的需求度和信任度上可以得到有用的信息。

圖3和圖4顯示的是上海市社區(qū)居民對(duì)于健康保健以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求度。

關(guān)于開展健康風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的服務(wù)，有 51.04% 以及11.35% 的居民表示需要和非常需要。而對(duì)于戒煙、限酒和合理膳食的指導(dǎo)服務(wù)，分別有 78.31% 、 58.25% 和 68.47%的居民表示需要或非常需要。而對(duì)于心理疏導(dǎo)的日常健康輔導(dǎo)工作，有 11.84% 參加調(diào)研的居民表示非常需要，半數(shù)以上的居民表示需要，見圖3。

居民在基層慢性病的管理方面需求度非常高，例如高血壓、糖尿病、慢性腫瘤等疾病方面，居民需求度都達(dá)到了2/3以上，對(duì)于老人和兒童的基本健康檢測(cè)和管理的需求度也達(dá)到70-80%的高值，見圖4。

由以上這兩個(gè)表格的數(shù)據(jù)分析可以看出，上海市居民對(duì)基層醫(yī)療的健康管理和日常指導(dǎo)的需求度還是非常高的。

表1是關(guān)于居民對(duì)家庭醫(yī)生信任度的調(diào)查統(tǒng)計(jì)表。從表中數(shù)據(jù)顯示，居民對(duì)于家庭醫(yī)生的總體信任度，無論是從技術(shù)能力方面還是對(duì)診療過程以及結(jié)果方面，都是比較高的，可見，家庭醫(yī)生制度在上海的實(shí)施還是比較受到居民的認(rèn)可的，見表1。

3.3 上海家庭醫(yī)生制度實(shí)施的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

作為家庭醫(yī)生制度在國(guó)內(nèi)試點(diǎn)的先鋒，這些年來，上海市通過不斷地摸索和進(jìn)步給全國(guó)留下了很多寶貴的借鑒經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)前面的情況分析，上海市家庭醫(yī)生制度實(shí)行是比較順利的，相比于南京目前的起步摸索，很多方面都領(lǐng)先很多。

上海市從1997年就開始把基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)列入了上海市政府的實(shí)事工程，對(duì)于全市所有的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)展開標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。（1）上海市已經(jīng)擁有全面的網(wǎng)絡(luò)化基層醫(yī)療的覆蓋。（2）大力度的宣傳和政策干預(yù)，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，使得居民對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)的利用度提高。（3）構(gòu)建信息平臺(tái)，建立居民健康電子檔案，實(shí)現(xiàn)了健康電子檔案與臨床系統(tǒng)的整合。（4）加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，擴(kuò)充全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。上海市建設(shè)了社區(qū)實(shí)習(xí)基地和臨床實(shí)習(xí)基地，使全科醫(yī)生的培訓(xùn)逐漸成熟化、正規(guī)化，為基層醫(yī)療的人才團(tuán)隊(duì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（5）擺脫被動(dòng)服務(wù)，轉(zhuǎn)化為主動(dòng)上門。家庭醫(yī)生主動(dòng)上門了解居民健康情況，建立長(zhǎng)久持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，增加了家庭醫(yī)生的可及性，也使居民的信任度提高。

4 針對(duì)南京市家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀的合理化建議

4.1 合理分配醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，加大基層投入

從對(duì)醫(yī)生們的采訪中和現(xiàn)有文獻(xiàn)的查閱中，可以看出南京市醫(yī)療衛(wèi)生資源存在著資金投入不足、城鄉(xiāng)之間資源分配差距過大的問題，醫(yī)療財(cái)政的投入大多向三甲醫(yī)院傾斜，很大一部分都用于三甲醫(yī)院的設(shè)備的更新以及醫(yī)院擴(kuò)建上。相比于國(guó)外家庭醫(yī)生的大力投入，南京市做得還很不足，所以未來醫(yī)療衛(wèi)生部門投資的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該更加傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加大在基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)力度，逐漸改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足、財(cái)力難以支撐、醫(yī)護(hù)人員收入低下的狀況，給居民提供一個(gè)舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。

4.2 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療網(wǎng)的構(gòu)建

上海市的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋十分全面，在醫(yī)保能普及到全體公民的情況下，家庭醫(yī)生才能更全面方便的進(jìn)行簽約，而現(xiàn)在南京市的邊緣區(qū)域，例如江寧，高淳，溧水等地區(qū)，參加農(nóng)村合作醫(yī)療的居民比例不到80%，導(dǎo)致了很多居民處于醫(yī)保制度的空白地帶，很多人為了看病，甚至?xí)霈F(xiàn)拿別人的醫(yī)保卡冒名的現(xiàn)象。因此，政府應(yīng)當(dāng)重視打造醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元性并且增加醫(yī)保的覆蓋范圍，形成全面的醫(yī)療網(wǎng)?；踞t(yī)療覆蓋的全面，家庭醫(yī)生才能走得更遠(yuǎn)更廣。

4.3 培養(yǎng)人才，重視人才

南京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員太少，一對(duì)幾千的結(jié)對(duì)模式讓家庭醫(yī)生的工作無法進(jìn)行，擴(kuò)充基層醫(yī)療人才隊(duì)伍迫在眉睫。上海建立了各種家庭醫(yī)生培養(yǎng)基地，南京市也可以效法。政府應(yīng)該加大力度于全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高家庭醫(yī)生的薪資待遇，輸送更多人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，要對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)體提高要求，提供更專業(yè)的培訓(xùn)，增加考核，要做到不僅增加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的數(shù)量，更要提高團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量。

4.4 完善首診、轉(zhuǎn)診制度

家庭醫(yī)生制度完善后，居民生病第一反應(yīng)是找家庭醫(yī)生來看，重病再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，而且轉(zhuǎn)診非常便捷。南京市的首診與轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的并不好，居民大都直接到社區(qū)醫(yī)院開一張轉(zhuǎn)診證明，然后去大醫(yī)院看病，社區(qū)醫(yī)院就是為了開一張證明而存在，這也是資源的浪費(fèi)。家庭醫(yī)生可以覆蓋基礎(chǔ)的疾病，但是一些社區(qū)醫(yī)療無法處理的疾病，就需要立刻轉(zhuǎn)入二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，待治療完畢到達(dá)康復(fù)調(diào)養(yǎng)階段，又回到基層醫(yī)療。完成這一過程，必須要政府完善社區(qū)首診轉(zhuǎn)診制度，上級(jí)醫(yī)院要和家庭醫(yī)生形成非常緊密的連接，各自為政則會(huì)耽誤患者的治療。

4.5 聯(lián)合社區(qū)，擴(kuò)大宣傳

從調(diào)研中可知，南京市關(guān)于家庭醫(yī)生制度的宣傳很不到位，有很多居民現(xiàn)在還不知道家庭醫(yī)生制度，更不用說簽約和就診的問題。想要一個(gè)制度深入人心，不可能只有基層醫(yī)院一方面出力宣傳，必須各部門協(xié)同合作。社區(qū)醫(yī)院可以聯(lián)合居委會(huì)或者是一些組織，在社區(qū)開展一些例如義診、宣講會(huì)等宣傳活動(dòng)，旨在傳遞家庭醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)、簽約流程、就診內(nèi)容等相關(guān)知識(shí)，讓居民更加了解家庭醫(yī)生的存在意義。

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