乙狀竇后入路相關肌肉的解剖學研究

趙孝鵬+王峰+張強+吳楠+楊曦+孫濤

【摘要】目的：對乙狀竇后入路相關的肌肉組織進行解剖，為臨床工作提供解剖學依據，以減少手術帶來的并發癥。方法：將6具成人濕性頭頸標本用彩色硅橡膠分別灌注動靜脈血管，然后在灌注好的頭頸標本上模擬乙狀竇后入路，逐層解剖該入路涉及到的相關肌肉及神經，觀察并記錄各個肌肉形態、走行及毗鄰關系。結果：1.頸后部的肌肉可以分為相互疊覆的3層。淺層包括胸鎖乳突肌、頭夾肌。中層包括頭最長肌、頭半棘肌。深層包括頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌。2.頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌構成了枕下三角，椎動脈在其深面走行。結論：熟悉并掌握乙狀竇后入路所涉及肌肉的解剖學知識，可促使相關肌肉在術后達到解剖學復位，在減少術后并發癥及暴露術野方面具有重要意義。

【關鍵詞】乙狀竇后入路；解剖層次；枕下三角

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-0-01

對于幕上病變，乙狀竇后入路的重要性就如同翼點入路，是神經外科醫師必須掌握的基本入路之一[1]。乙狀竇后入路在開顱過程中，多采取直接切開肌肉的方法，通常情況下是不需要逐層分離肌肉的。因此，由于對肌肉的重視不夠，在關顱過程中，經常會出現縫合不嚴密以及肌肉的錯層縫合。這樣就會導致腔隙的形成，從而為皮下積液、感染以及腦脊液漏等問題埋下隱患。[2]本文通過對成人灌注標本頸后區肌群以及鄰近重要血管神經的解剖，觀察并探討其相互的結構關系，從而為臨床實際工作提供指導。

1 材料和方法

1.1 材料

選用6具經硅橡膠灌注、10%福爾馬林固定的成人頭顱濕性標本（由寧夏醫科大學顱腦疾病重點實驗室提供，所有標本均無外傷，畸形等神經系統異常）、頭顱固定架、手術器械、數碼照相機等。

1.2 方法

1.2.1 頭皮切口。采用垂直方向長度為7cm的“S形”頭皮切口，切口始于乳突旁2cm處，向下延伸直到第2頸椎水平。相對于直切口而言，該切口的皮瓣具有更小的張力。此外，由“S形”切口所產生的兩個小皮瓣，不僅利于肌肉的分離，而且也使得該區域的各個重要結構，如椎動脈等，得到了充分的暴露[3-4]。

1.2.2 肌肉的逐層分離。切開皮膚及淺筋膜層，翻開皮瓣，向兩側分離胸鎖乳突肌、頭夾肌和斜方肌。切除胸鎖乳突肌，顯露部分頭半棘肌。切除頭夾肌及斜方肌，顯露頭半棘肌和頭最長肌。切除頭最長肌，暴露頭上斜肌及頭下斜肌。最后去除頭半棘肌顯露枕下三角。

1.2.3 枕下三角結構。枕下三角為定位椎動脈的重要標志，分別由內側的頭后大直肌、外上方的頭上斜肌和外下方的頭下斜肌構成。切除頭上斜肌和頭后大直肌，以便充分暴露寰椎橫突、椎動脈等結構。

2 結果

乙狀竇后入路相關的肌肉解剖由外至內主要分為三個層次。第一層由胸鎖乳突肌、斜方肌和頭夾肌組成。胸鎖乳突肌起自上項線外側部以及相鄰乳突，斜向前下方走行，覆蓋部分頭夾肌和頭半棘肌，止于胸骨柄前部及相鄰鎖骨端。胸鎖乳突肌后緣處有枕小神經穿出。斜方肌起自上項線內側部以及枕外隆突，向外下方延伸覆蓋部分頭半棘肌和頭夾肌，向上方延伸續于帽狀腱膜和枕額肌。頭夾肌主要位于胸鎖乳突肌下方，起自顳骨乳突及上項線下方的枕骨部分，枕小神經覆蓋其表面向內上方走行，枕動脈穿過其底面走行。

第二層為頭最長肌和頭半棘肌。頭最長肌位于頭夾肌深面，斜向內下方走行止于胸椎橫突。頭半棘肌主要位于頭夾肌、頭最長肌的深面和斜方肌的深面，起源于枕骨下方區域，附著于上、下項線之間。在乳突處，最長肌和頭半棘肌之間有枕動脈從枕動脈溝穿出，橫向走行于頭半棘肌表面。

第三層為頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌。頭上斜肌起于寰椎橫突，肌纖維向內上方走行，止于下項線上方的枕骨部分，構成了枕下三角的上外側邊。頭下斜肌起于樞椎棘突，肌纖維向外上方走行，止于寰椎橫突，構成了枕下三角的底邊。頭后大直肌起于樞椎棘突，向上走行，止于下項線下方的外側部分，構成了枕下三角的上內側邊。枕下三角的底邊為寰枕后膜，內有椎動脈、椎靜脈叢和頸1神經等結構通過。

3 討論

乙狀竇后入路是橋小腦角區最常用的手術入路，主要應用于后顱窩病變的治療，同時，也應用于三叉神經痛、面積痙攣等血管減壓的治療[5]。乙狀竇后入路的皮瓣設計主要有三種類型：耳后“S形”切口、耳后反“C形”切口以及旁正中切口。“S形”切口如前所述，具有暴露范圍廣、張力低等優點。反“C形”切口同樣具有張力低、術區廣的優點，但相對而言更易使肌肉受到損傷。旁正中切口損傷小，但張力較大，不便于術野的暴露[4]。對于本實驗而言，由于大體標本彈性較差，故選用了第一種切口。雖然三種切口差別明顯，但該三種入路所涉及的肌肉卻毫無二致，此外，由于枕下區肌肉相對較厚，層次復雜，因此，充分認識該區域的肌肉結構、相應功能以及毗鄰關系就顯得尤為重要，同時，對于預防手術相關并發癥和促進患者功能恢復等方面也具有重要意義。

對于傳統乙狀竇后入路的手術方式而言，多采取分兩層的肌肉切開方式，第一層即將頸后部的淺層肌肉連同皮瓣一同切開并翻向枕下區，僅留下附著于上項線的筋膜鞘，以便于術后縫合。然后，再對深層的短肌逐一橫斷[5]。該術式同時橫斷多條肌肉，很容易損傷淺筋膜內走行的枕大神經、枕小神經以及枕動脈等，從而造成患者術中出血，及術后出現枕部、耳后部麻木等多種并發癥。而對肌肉進行分層離斷，可在術中更清晰地顯示各個生理結構，并減少肌肉積血及肌肉裂開，因此在防止術后并發癥方面具有顯著優勢，相比于傳統的開顱方法也具有更好的效果。根據我們的解剖學結果可見，枕動脈在頭夾肌底面的水平方向迂曲走行，其走行血管長度約為6cm，在切開頭夾肌極易同時受損，因此，作者認為，在乙狀竇后入路手術當中，分離淺層的胸鎖乳突肌和頭夾肌時，應盡量靠近其肌肉附著處，這樣不僅可以在一定程度上有效地避免枕動脈的損傷，同時在保留肌肉血供，避免術后肌肉壞死以及解剖學復位等方面均有重要作用。此外，在分離深層肌肉時，也應避免對上斜肌以及頭后大直肌的過度分離，以免損傷其深面的椎動脈和枕動脈，而造成不必要的損傷。

參考文獻

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胡宜，于宏偉，袁玉會，劉云會. 肌肉分層解剖、保留骨瓣的乙狀竇后入路開顱方法[J]. 實用醫學雜志，2013，29（23）：3909-3911.[2017-08-26].

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殷尚炯，劉洪泉，孫印成，王立忠，杜秀玉，王洪生，趙佩林. 瓣狀肌肉切口、骨瓣開顱在枕下乙狀竇后入路手術中應用的體會[J]. 中國臨床神經外科雜志，2009，14（01）：46-47.[2017-09-07]. DOI：10.13798/j.issn.1009-153x.2009.01.009endprint