關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術中脛骨側單純固定與加強固定在的應用分析

涂英俊+周卓浩+沈宏江

【摘要】目的：比較關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術中脛骨側進行單純固定與加強固定的臨床效果。方法：選擇擬接受ACL重建術的患者30例，隨機分為單純組和加強組，各15例。兩組均采用自體半腱肌和股薄肌重建前交叉韌帶，單純組僅采用可吸收界面螺釘固定脛骨端，加強組采用縫線柱樁加界面螺釘固定脛骨端。記錄兩組術前及術后3個月的膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分及KT-2000平移距離。結果：與術前比較，兩組術后膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分均升高，KT-2000平移距離均降低（P均<0.05）。單純組術后膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分均低于加強組（P均<0.05），兩組術后Tegner評分及KT-2000平移距離比較差異無統計學意義（P均>0.05）。結論：關節鏡下膝關節ACL重建術中脛骨側進行加強固定后患者的膝關節功能改善情況優于單純固定。

【關鍵詞】前交叉韌帶；單純固定；加強固定；膝關節功能

【中圖分類號】R686.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

每年膝關節前交叉韌帶（ACL）損傷的發病率約為6‰[1]，患者ACL損傷后造成膝關節不穩定，日久導致半月板損傷及退行性骨性關節炎，嚴重影響患者的日常生活及運動功能。關節鏡下ACL重建術是治療ACL損傷的金標準，是骨科常規手術之一[2]。但是目前脛骨側移植物固定方法較多，療效不一，對于脛骨側移植物固定方式的選擇仍存在爭議[3]。2010年10月～2014年10月，我們對比觀察了脛骨側移植物單純固定與加強固定治療膝關節ACL損傷的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇同期在我院接受ACL重建術的患者30例，男23例、女7例，年齡16～48歲，抽屜試驗、Lachman試驗均為陽性，術前膝關節Lysholm評分為（39.5±6.5）分。患者均為單側單純性ACL損傷，均經X線片、CT等影像學檢查確診。排除合并心腦血管疾病等無法耐受手術者，以及合并半月板、后交叉韌帶損傷等非單純性ACL損傷者。將30例患者隨機分為單純組和加強組，各15例。兩組性別、年齡具有可比性。

1.4 手術方法：患者取仰臥位，常規硬膜外麻醉后膝關節前外側入路導入關節鏡，確認為單純膝關節ACL斷裂。進入關節鏡器械，清理膝關節滑膜，顯露ACL殘端，將髁間窩外側壁清理干凈。自同側脛骨結節下內側作一斜切口，顯露鵝足腱，切斷并掀開縫匠肌腱膜，顯露半腱肌和股薄肌腱。游離后用取腱器分別將其取出，將取下的半腱肌腱、股薄肌腱編織后，折疊為四股，測量其周徑，套入帶襻鋼板備用。將ACL定位器定位于ACL脛骨解剖止點中心點的后方，后交叉韌帶前緣前方約7 mm[4]，打入導針，根據備用肌腱的直徑，選用適當大小鉆頭建立脛骨隧道。將膝關節極度屈曲，沿脛骨隧道打入導針行股骨側定位，左膝為1、2點半鐘方向，右膝為9、10點半鐘方向[5]，鉆穿股骨全層后測量骨道長度，根據備用肌腱直徑及鋼板襻長度擴大股骨隧道下半部。將備用韌帶穿過骨隧道，股骨端采用帶襻鋼板固定，拉緊尾端牽拉線，屈伸膝關節數次以調整植入韌帶張力[6]。單純組屈膝30°，拉緊脛骨側的牽引線，采用可吸收界面螺釘固定脛骨端。加強組屈膝30°，將縫線從脛骨端骨隧道穿出，在脛骨隧道旁開2 cm擰入一枚空心釘做樁，將縫線拉緊打結固定在做樁的空心釘上，將空心釘擰緊，在脛骨骨隧道上擰入可吸收界面螺釘。

1.3 相關指標觀察：記錄兩組術前及術后3個月以下指標：①膝關節活動度；②Lysholm評分：總分100分，低于70分提示膝關節有重大疾患，需醫院就診；③IKDC評分：總分100分，評分越高說明膝關節主觀功能越好。④Tegner評分：總分10分，評分越高說明膝關節運動能力越強。⑤KT-2000平移距離（患健肢差值）：采用KT-2000膝關節測量儀（美國MEDmetric公司）。測試時膝關節屈曲30磅，雙足置于腳架平臺中段；將測試主機緊貼髕骨、脛骨前測固定。提拉手柄力設置為30磅，患健肢差值越大說明膝關節ACL越松弛，>21.5 mm表明ACL斷裂。

1.4 統計學方法：采用SPSS15.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與術前比較，兩組術后膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分均升高，KT-2000平移距離均降低（P均<0.05）。單純組術后膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分均低于加強組（P均<0.05），兩組術后Tegner評分及KT-2000平移距離比較差異無統計學意義（P均>0.05）。見表1。

3 討論

膝關節ACL具有控制脛骨旋轉、防止膝關節過伸、限制脛骨向前移動和維持股骨與脛骨穩定的作用，在功能上類似于自行車的“前剎車”功能[7]。ACL損傷后較難完成自身修復，若不及時處理，患者將產生明顯的膝關節不穩繼而引發膝關節骨性關節炎癥狀。目前關節鏡下重建ACL是治療ACL損傷的共識及主流方案之一，但術中移植物的固定方式一直有較多選擇和爭議，沒有任何一種固定方式可以替代其他固定方式成為移植物固定的“金標準”[8]。

移植物的固定是ACL重建中最重要的環節，良好的固定可以滿足患者術后早期活動、肌肉鍛煉及負重的需求[9]。ACL重建股骨端固定包括懸吊于帶襻鋼板或螺釘上的關節外固定方式，擠壓螺釘或橫穿釘等近隧道固定方式。帶襻鋼板是目前公認的經典的ACL重建股骨側固定方法，可提供較穩定的固定，其固定強度最高位1 086 N[10]。相較于股骨端，脛骨端固定一直是ACL重建技術的薄弱點。股骨端固定方式可分為直接固定和間接固定兩種方法，直接固定器械包括界面螺釘、門形釘、墊圈和橫穿釘等，間接固定器械包括聚酯編織帶、鈦紐扣和縫線柱樁固定等[11]。界面螺釘有鈦合金螺釘和可吸收螺釘兩種，鈦合金螺釘有很好的固定能力，但術后可能發生切割肌腱、術后不能行MRI檢查判定結果、骨隧道擴大等。本研究選擇可吸收界面螺釘進行固定，對所固定肌腱切割作用小而固定強度與鈦合金界面螺釘相差無幾[12]。endprint

本研究中加強組是采用縫線柱樁固定加界面螺釘固定的加強方式，首先將韌帶牽引線拉出固定于皮質骨螺釘上，可使韌帶在骨道內的長度不受限制，最大程度將韌帶與骨道接觸，有助于促進肌腱-骨愈合；同時加上界面螺釘在肌腱長度最大化的情況下將肌腱固定，可進一步加強固定強度，有利于早期功能鍛煉[13]。膝關節活動度是韌帶重建術后最基本的要求[14]；Lysholm評分是評價膝關節韌帶損傷的條件特異性評分[15]；IKDC評分是目前國際上公認的，對于韌帶損傷尤其是ACL損傷、缺損評估有較高的可靠性、有效性和敏感性的評分體系，其主觀性較強，沒有針對膝關節穩定性的評價內容，具有一定的局限性；Tegner評分是針對膝關節運動水平的評分；KT2000/KT1000是一種判定膝關節前后向穩定性的關節測量儀，通過測量脛骨股骨間的移動距離來量化膝關節的松弛程度。本研究中，與術前比較，兩組術后膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分均升高，KT-2000平移距離均降低，說明關節鏡下膝關節ACL重建術中采用兩種固定方式均可改善患者額的膝關節功能。但是，單純組術后膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分均低于加強組，兩組術后Tegner評分及KT-2000平移距離比較差異無統計學意義，說明兩組術后可獲得相似的膝關節穩定性，但是加強組術后膝關節功能相對較好。

綜上所述，關節鏡下膝關節ACL重建術中采用脛骨側加強固定后患者的膝關節功能改善情況優于單純固定，值得臨床推廣應用。

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