帶狀皰疹后遺神經痛的臨床治療現狀

何朝熊+羅明+房勇

【摘要】針對帶狀皰疹后遺神經痛的臨床報道和療效觀察，整理分析后，初步指出普瑞巴林的聯合用藥為治療PNN的首選；免疫制劑為次選；其他如口服止痛藥、抗生素類、糖皮質激素類藥物當結合病人實際情況選用。

【關鍵詞】帶狀皰疹后遺神經痛；普瑞巴林；免疫

【中圖分類號】R741 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12--02

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒（varicalla-zoster virus，VZV）感染所致的病毒性皮膚病[1]。據報道[2]，50歲以上的帶狀皰疹患者有25%-50%可出現帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）。目前對PHN的定義尚未形成統一，美國神經病學學會[3]（American Academy of Neurology，AAN）將其定義為帶狀皰疹皮損消退后，局部疼痛持續超過 3 個月以上，這可能是較為公認的定義。本文通過近年帶狀皰疹后遺神經痛的臨床報道和療效觀察，整理分析PNN的相關臨床用藥，提出較為合理的用藥指導。

1 聯合用藥

PHN的病因非常復雜，且發生機制及病理改變尚不明確。臨床治療中，單一藥物治療效果欠佳，因此臨床上多采用聯合用藥的治療方法[4]。

普瑞巴林是現今治療PHN的推薦藥物。普瑞巴林聯合重組人干擾素α-2b對98例PNN治療結果顯示[5]，實驗組總有效率89.8%，明顯高于對照組69.4%的總有效率。而普瑞巴林與椎旁阻滯聯合應用[6]，可使PHN 患者的疼痛緩解更為明顯，起效更為迅速，其機制可能在于將局麻藥和糖皮質激素注射在病變神經周圍后，可阻斷疼痛的傳導。但需注意的是，神經阻滯可能有一定的風險[7]，因此要經過專業培訓的醫師進行操作。

雖然普瑞巴林尚未普及，但臨床中抗病毒藥物也有類似的聯合用藥，如譚氏[8]采用更昔洛韋與地塞米松聯合α-2b干擾素對84例PNN進行治療，結果顯示不良反應的發生率為2.4%，其神經痛后遺癥的發生率為4.8%；與之相對的對照組的不良反應的發生率為19.0%，神經痛后遺癥的發生率為9.5%。

在常規抗病毒治療的基礎上，運用新材料可能會有意想不到的收獲。有報道稱[9]，運用單磷酸阿糖腺苷聯合腺苷鈷胺及JUC長效抗菌材料（南京神奇科技開發有限公司生產）治療100例PNN，其總有效率96%。這提示，在治療PNN過程中，預防皰疹創面的局部炎癥是可行的治療方法。

2 抗病毒治療

普瑞巴林[10]是一種鈣離子通道調節劑，該藥主要通過抑制中樞神經系統電壓依賴性鈣通道而達到減少相關神經遞質釋放，從而抑制交感神經和腎上腺的過度興奮，以達到抑制或減輕外周神經痛的作用，可快速緩解疼痛并改善疼痛相關睡眠障礙。因此是國際上治療PNN較為推崇的首選藥物。

單磷酸阿糖腺苷和更昔洛韋，作為常用的核苷類廣譜抗病毒藥物，為抗脫氧核糖核酸（DNA）病毒藥，通過降低酶的活性從而抑制病毒DNA的合成，產生抗病毒的作用，相關的臨床資料顯示，用更昔洛韋對帶狀皰疹患者進行治療后，其發生神經痛后遺癥的幾率較高，其胃腸道反應與注射部位疼痛、感染等不良反應的幾率也較高，不建議單獨運用。

此外，干擾素是目前最常用的抗病毒藥物。干擾素能夠誘導細胞合成抗病毒蛋白，干擾病毒基因轉錄，進而抑制病毒復制[11]。值得注意的是，抗病毒治療的同時，需密切檢測患者是否產生腎功能異常、骨髓抑制等，適時調整治療藥物。

3 對癥治療

PNN的治療過程中，疼痛作為最主要的臨床癥狀，治療過程中口服止痛藥，所用藥物有美洛昔康、布洛芬、阿司匹林腸溶片、雙氯芬酸鈉片、曲馬多緩釋片、普瑞巴林膠囊、卡馬西平片。

李晶晶等[12]研究顯示，PHN患者血清 IL-6 水平升高、IL-10 水平降低，炎性因子失衡，不利于神經痛的緩解。因此，促進炎性因子平衡對PHN 的治療具有重要意義。因此適當抗生素，能提高臨床療效，可以選用青霉素類、頭孢菌素類、單環β-內酰胺類、大環內酯類、林可霉素類、喹諾酮類等。此外，上面提到的新材料，長效抗菌材料JUC噴霧劑，可在皮膚表面形成正電荷膜，對帶負電荷的病原微生物有吸附作用，使病毒無法與外界進行物質交換從而死亡；并且其成分為有機硅季胺鹽，可直接作用于被帶狀皰疹病毒感染的細胞，并將其殺死，且副作用小。

帶狀皰疹的發病人群以中老年人為主，其發病與年齡呈正相關。但老年患者多對疾病認識不足，待疼痛程度劇烈、皮疹嚴重時才引起重視，此時往往已錯過最佳抗病毒治療時機。為避免早期誤診，若阿昔洛韋乳膏對于促進皰疹吸收的治療作用有限，尤其是大皰血皰型的皮疹時，需考慮為帶狀皰疹的可能。

4 預防性治療

為預防PNN的發生，最有效的方式是早期對VZV 感染的有效治療。受限于病機不明，因此也主張聯合用藥。

阿昔洛韋是目前治療 VZV 感染的首選抗病毒藥物。阿昔洛韋聯合復方甘草酸苷治療帶狀皰疹療效顯著，且不良反應少，今后可能會在臨床上廣泛應用[13]。也有研究表明[14]，胸腺肽聯合干擾素治療帶狀皰疹臨床療效顯著，且安全可靠。

此外，常規聯合使用神經妥樂平、維生素 B1、甲鈷胺等藥物治療，對PHN也有一定的治療效果，如應用腺苷鈷胺注射，促進被病毒損傷的神經快速恢復，減低帶狀皰疹后遺神經痛的發生風險。

老年人、惡性腫瘤及重癥內科患者，因其基礎疾病較多，體質較弱，與青壯年相比發病率更高。據統計[15]，60 歲以上帶狀皰疹患者PHN 發生率可高達 50%～75%，并且其發病率隨著年齡增長而上升。老年人免疫力下降且神經修復能力減退[16]，所以不同年齡段的發病率明顯不同。

5 結論

普瑞巴林的聯合用藥為治療PNN的首選。endprint

免疫調節需重點關注。機體在衰老過程中胸腺萎縮、功能退化，免疫細胞數量減少、活性降低；但另一方面又出現了免疫異常增強現象，如自身抗體的出現，導致免疫功能的紊亂。老年人因機體免疫功能減退，抗病能力差，病毒感染和激活的可能性明顯增加，如流感的發病率明顯增高。同樣，首次感染 VZV 病毒后發生水痘或隱性感染，在機體抵抗力降低時，潛伏的病毒被重新激活或再次感染導致本病[17]。

糖皮質激素的使用存在爭議。地塞米松為中長時效糖皮質激素，也是神經阻滯的常用藥物，具有減輕神經炎癥的作用，能達到更好的治療效果[18]。研究發現[19]，治療過程中應用糖皮質激素可降低PHN 的發生率。但糖皮質激素有致血壓、血糖升高等副作用，故不提倡給老年患者使用[20]。

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